胸部损伤病人的护理
胸部损伤分为闭合性和开放性两大类.闭合性损伤是胸壁软组织或壁胸膜完整性尚好,胸膜腔不与外界相通.多由于暴力挤压、冲撞或钝器打击胸部所引起.轻者只有胸壁软组织挫伤或单纯肋骨骨折,重者可伴有胸腔内器官或血管损伤,导致气胸、血胸.有时还可致心脏挫伤、裂伤、心包腔内出血等其他复杂情况.
黑龙江省巴彦县中医院,151800
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怎么恢复的快点，目前的症状表现，考虑及时的保养休息，芬必得试试该回答对您 有用(0) 没用(0) 举报
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什么是小关节，什么又是脊柱小关节错位
脊椎小关节综合征又称脊椎小关节紊乱，系指脊椎小关节在扭转外力作用下，超出正常活动范围而发生侧向滑移，造成其周围韧带肌肉损伤和超出生理活动范围，且不能自行复位而导致脊椎功能障碍者。临床较为常见，本病的出现，既有脊椎结构上的内因，又有脊椎不能承受负荷失稳的外因。包括：颈椎小关节错位、胸椎小关节错位、腰椎小关节错位、骶髂关节错位。本病好发于青壮年，若治疗不当，或耽误治疗，可引起持续性的颈、胸、腰、骶部的疼痛。其中腰椎小关节错位又称腰椎滑膜嵌顿综合征最为常见及严重，另节叙述。本节主要讨论颈、胸及骶髂关节错位。
【病因及发病机制】
人体颈、胸、腰、骶髂关节面存在一定差异。颈椎小关节几乎呈水平位排列、胸椎小关节呈冠状位排列，而腰椎小关节变为互相呈直角的两个小关节面，一个呈冠状位，一个呈矢状位，骶髂关节是指骶骨与髂骨的耳状关节，骶髂关节结构稳定，活动范围微小，没有强大的外力作用是不易产生错位的。
1．脊椎小关节错位主要是间接暴力所致。如突然跌倒，臀部或单侧肢体着地，地面的作用力通过脊柱向上传导，而躯体向下的冲击作用力也通过脊柱向下传导，两作用力在脊椎小关节处汇合，则可引起该处小关节的错位。同样，单侧肢体着地、下蹲位持重站立时的扭伤、“挥鞭样”损伤等，肢体受到扭转、牵拉、碰挫、滑跌等而产生错位。
2．脊椎局部肌肉扭伤、挫撞或受风寒侵袭发生痉挛；睡眠或工作中姿势不良，脊椎呈慢性劳损；舞台表演或特技动作，均可使脊椎小关节超出正常活动范围而发生侧向滑移。
3．若有先天性关节突不对称，一侧关节突更易发生斜向运动，使滑膜更易嵌入，或关节突错位。严重的脊椎关节错位，可使关节周围的肌肉，韧带撕裂，使关节的稳定性降低，负重或活动时有加重错位的可能。轻微的错位，有自行恢复的可能。如脊椎关节反复的发生错位损伤或关节错位未能得到及时正确的治疗，局部出血，机化，瘢痕形成充填关节的空隙，造成复位困难和关节不稳，久之则引起顽固性的持续性的颈、胸、腰、骶部的疼痛。
【病理改变】
1．脊椎小关节发生错位时，上一椎体的下关节突向下一椎体的上关节突前、后、左、右略微移位，使关节突关节面的排列失去正常的关系。关节突软骨常受到伤害，严重时一侧椎间关节的滑膜嵌夹在关节间隙中；棘间和棘上韧带紧张，周围有关肌肉失去平衡协调，将移位的小关节交锁在不正常的位置上。但骶脊肌、黄韧带等具有回弹作用，小关节错位发生后，可自行复位。
2．滑膜和关节囊有丰富的感觉和运动神经纤维，对于刺激和炎症反应极为敏感。当脊椎小关节发生错位或滑膜嵌顿时，滑膜可因关节的挤压而造成严重的损伤，必然导致充血和水肿，因而引起剧烈的疼痛和反射性肌痉挛，如不及时解脱嵌顿，则会发生关节炎或粘连，形成慢性疼痛。
上述的各种病理改变难在普通的X线上发现，临床上易被忽视而误诊。
【临床表现】
脊椎小关节错位因位置不同而表现各异，分述如下。
（一）颈椎小关节错位
起病较急，伤后颈部疼痛，转动不便，活动时疼痛加剧。颈部疼痛无力，可伴有双上肢麻木无力，感觉与肌力减退。检查时可发现颈部肌肉稍痉挛、僵硬，顾盼不便，头歪向健侧或略前倾。病变颈椎有关棘突可有压痛。用双手拇指在棘突旁相对触摸时，多能在指下感到病变颈椎棘突有轻度偏移。
颈椎X线检查，正位片上可见颈椎凸向患侧，棘突偏离中线。侧位片可见颈椎正常生理前凸变小，或者消失。必要时可拍斜位X线片。
（二）胸椎小关节错位
典型病例在发病时往往可闻及胸椎后关节在突然错位时的“咯嗤”声响，轻者发生关节劳损，表现错位节段明显疼痛和不适；重者可引起韧带撕裂、后关节错位，表现为“岔气”，牵掣颈肩背部等，且感季肋部疼痛不适、胸闷、胸部压迫堵塞感，入夜翻身困难，以及相应脊神经支配区域的感觉和运动功能障碍。检查时患者呈痛苦面容，头颈仰俯、转侧困难，常保持固定头位（多见前倾位），不能随意转动；受损胸椎节段棘突有压痛、叩击痛和椎旁压痛，深吸气疼痛更甚，棘突偏离脊柱中轴线，后突隆起或凹陷等。受损节段椎旁软组织可见有触痛或触及痛性结节及条索状物。
胸椎X线片无异常显示。久病者可见病变关节上下边缘有骨质增生现象。
（三）骶髂关节错位
患者大多有外伤史，下腰部疼痛，并有单侧或双侧骶髂关节处（臀外上方）疼痛。有的单侧或双侧下肢交替发生类似坐骨神经痛样疼痛。患侧骶髂关节周围有肌肉痉挛，下肢活动受限，且不能负重，行走须扶拐或者跛行。弯腰、翻身、仰卧等均可引起疼痛加剧。故患者往往不能穿鞋、袜或坐低凳。不敢大声咳嗽与谈笑，因腹压的增加亦可引起患侧骶髂关节疼痛加剧。检查可见患侧骶髂关节处肿胀，较健侧突起。患侧髂后下棘的内下角有压痛、叩击痛，有时可触及痛性结节结节。双侧对比触摸髂后上棘时，可感觉患侧髂后上棘有凸起或凹陷。下肢伸直，用拳叩击足跟，即下肢纵轴叩击试验可引起患侧骶髂关节疼痛。骨盆分离试验及“4”字试验、床边试验、旋腰试验等均为阳性。
特殊检查：
1．双下肢量比检查 双下肢足跟量比差。量比差0. 3cm以上有诊断意义；量比差1 cm以上有确诊意义，通常不超过2cm。患侧下肢缩短，髂后上棘凸起，为向后错位。反之，患侧下肢变长，髂后上棘凹限，为向前移位。
2．姚曼(Yeoman)试验 即单髋后伸试验，患者俯卧，检查者一手握住患侧踝部或托膝部，使髋关节后伸，另一手压住骶部，患侧骶髂关节疼痛加剧者为阳性。
3．单腿跳跃试验 先用健侧下肢，后用患侧做单腿跳跃，健侧下肢持重单腿跳跃活动无困难。如患侧骶髂关节有错位或者其他病变，则持重单腿跳跃时，患侧骶髂关节疼痛或疼痛加剧，甚至不能跳跃。
骨盆X线片，无明显变化。有的患侧骶髂关节间隙略有增宽或变窄，耻骨联合略有上下移动。陈旧性者可见骶髂关节上下边缘骨质增生。
【诊断及鉴别诊断】
（一）诊断
1．有外伤史或长期不良姿势史。
2．病变节段脊椎棘突有明显压痛、叩击痛或偏位。棘旁软组织可有不同程度和范围的紧张甚至痉挛，触之常可感觉有条索样物，压之疼痛。
3．病变节段的脊椎均伴有不同程度的功能障碍。
4．急性脊椎小关节错位一旦校正，症状体征均可马上缓解。
5．由于脊椎关节错位属于解剖位置上的细微变化，故X线片常不易显示。但X线检查可除外脊椎的其他病变。
(二）鉴别诊断
1．颈椎关节错位主要与以下疾病相鉴别
(1)颈椎病急性发作：颈痛项强，同时合并有其他明显的神经、血管受压症状，不能自行缓解；X线检查可见骨性退变或其他骨性改变，CT检查或MRI检查更加准确的反映病变局部情况。
(2)寰枢关节半脱位：同样表现为颈痛、头痛，但不伴有项强；起病初期往往具有咽部感染或慢性咽炎病史，张口位颈椎X线检查或CT检查协助诊断。
(3)落枕：主要为颈椎肌肉的痉挛性疾病。睡醒后出现颈部疼痛，活动不利，颈项不能自由旋转后顾，旋头后顾时常伴上半身的同时转动，以腰部代偿颈部的旋转活动。颈痛可向肩背部放射，严重时合并有头痛、头晕等症状。受累颈肌痉挛压痛，触之如条状或块状。X线检查有时可见颈椎曲度变浅或变直，甚或反突。
2．胸椎关节错位主要与以下疾病相鉴别
(1)肋骨骨折：伤处局部压痛明显，有骨擦音，胸廓挤压试验阳性，X线检查可协助诊断。
(2)气、血胸：有明显的外伤史，患者胸闷明显，有肺部刺激症状；气胸肺部听诊时呼吸音减弱，叩诊时呈鼓音，X线检查可见肺萎缩；血胸肺部听诊时呼吸音减弱，叩诊时呈实音，X线检查可见胸腔有液平面。
(3)气管和主支气管损伤：有明显的外伤史，常有严重呼吸困难，大量气胸和明显的胸、颈、面部以及腹部和腹膜后间隙大量积气，而且可有咯血；支气管镜检查和支气管造影明确诊断。
(4)肺爆震伤：是爆炸时产生的高压波冲击胸部，撞击肺组织，高压波后随即产生的负压波，使肺组织撞击胸壁，这种撞击的结果，是在肺内产生许多小出血点，分布在肋骨对应的部位。小支气管和小血管也破裂，这就丧失了肺泡和肺血管之间的屏障，血和组织液进入肺泡，产生肺水肿，气体若进入肺血循环，可发生气栓。肺爆震伤迅速的造成呼吸衰竭，MRI及理化检查协助诊断。
(5)胸部迸挫伤：均有明显的外伤史，但损伤当时不出现症状。主要表现为胸胁部疼痛或肩背部疼痛、闷胀，深呼吸、咳嗽等可使疼痛加重，严重者呼吸、说话时均有牵掣痛，不能平卧，不敢俯仰转侧。X线检查无明显发现。
3．骶髂关节错位主要与以下疾病相鉴别
(1)骶髂关节结核：无外伤史或仅有轻微外伤史，伴有全身症状，如低热、盗汗，消瘦等，X线片检查有骨质破坏。
(2)臀上皮神经损伤：伴有或不伴有外伤史，压痛点较骶髂关节错位偏外，具有神经放射痛的特点，“4”字试验及骨盆分离试验阴性，骨盆X线检查无明显改变。
本病治疗目的是使错位的小关节复位，以解除疼痛，恢复脊椎的功能。主要以非手术治疗为主，其中又以手法复位最为常用且见效快，有的病例似乎达到手到病除的奇效。治疗上均是先在局部进行按摩，以疏通经络，缓解痉挛，然后根据不同部位施以不同的复位手法。分述如下：
（一）颈椎关节错位的治疗
1．手法治疗是主要的治疗方法
(1)患者俯卧位，头伸出床沿。术者站在患者头前，一手握下颌角，另一手握枕部。助手固定患者颈肩部使之不动，并与术者作缓慢的对抗牵引。然后在牵引下使患者颈部伸直即可复位。或一助手两手分别握患者下颌部及枕部，另一助手用两手扳住患者双肩，两助手对抗牵引。术者用两手拇指分别放在偏歪棘突两侧，在上推偏歪棘突，在下推正常棘突向中间靠挤，使其复位。
(2)患者取坐位（以患椎棘突向右偏歪为例），头部前屈35°，再向左45°，术者左手拇指顶住偏歪棘突的右侧，右手掌托住患者左颏及颌部。助手站在患者左侧，左手掌压住患者右颞顶部，根据复位的需要按住头颅。然后术者右手掌向上用力使患者头颈沿矢状轴旋转45°，同时左手拇指向左侧水平方向推顶偏歪棘突，可听到一响声，感觉指下棘突左移。让患者头颅处中立位，顺压棘突和项韧带，松动两侧颈肌，手法结束。
(3)患者取坐位，颈部自然放松，向活动受限侧主动旋至最大角度。术者一手拇指顶推高起之棘突，其余四指扶持颈部。另一手掌心对准下颏，握住下颌骨（或用前臂掌侧紧贴下颌体，手掌抱住后枕部）。然后术者抱患者头部之手向上牵提和向受限侧旋转头颅，同时另手拇指向颈前方轻轻顶推棘突高隆处，可听到一响声，感指下棘突轻度回位。让患者头处中立位，用拇指触摸检查无异常，手法结束。
2．固定疗法 颈椎小关节错位复位后，颈部以石膏领固定2～3周，夏天可用硬纸壳剪成前高后低的环形围领进行固定，也可配带颈托固定。
3．运动疗法 去掉外固定后，积极锻炼颈部的伸肌，使颈部保持在伸直位。睡眠时颈下或肩下垫枕头，使颈部处于轻度后伸位。
4．药物治疗 药物治疗以活血祛瘀，消肿止痛为主，可内服跌打丸、骨折挫伤散等。外可贴敷风湿跌打膏等。
（二）胸椎关节错位的治疗
1．手法治疗
(1)组织松解法：沿胸椎棘突两旁，以错位节段为中心，以一指禅推法、滚法和弹拨法对椎旁上下软组织松解10min。
(2)俯卧推按法：患者俯卧，自然放松，医者站立于患者患侧，右手掌根按压患椎棘突，左手置于右手背上，嘱患者深呼吸，医者两手掌根随呼气渐用力，于呼气末时，右手掌根向下方给予一次小幅度推冲动作，此时可闻及关节整复的响声。此法适用于中下段胸椎的调整。
(3)旋转按压法：患者俯卧，自然放松，医者站立于患者患侧，一手掌根按压患椎健侧横突，另一手掌根按压患侧上一节段或下一节段的横突，然后按分、旋、压三步骤完成。分，医者两手掌根与脊柱垂直方向相对用力；旋，医者两手掌根以按患侧上一节段的掌根给予轻巧的逆时针方向旋转用力；下一节段的掌根操作医者需调换手，给予轻巧的顺时针方向旋转用力；压，医者两手掌根向患者脊柱的左前下和右前下方向相对按压用力，三步动作一气呵成。可随患者深呼吸动作，医者两手掌根随呼气渐用力，于呼气末时完成，此时可闻及关节整复的响声。此法适用于全段胸椎的调整。
(4)端坐顶推法：患者端坐于矮凳上，双下肢自然屈曲，双上肢下垂或置于胸前。医者端坐患者身后高凳上，双手自患者两肩外侧环抱患者上胸，双掌交叉相握置于患者胸骨上端。嘱患者略后仰，上身背靠医者膝顶部，头置于医者右肩。医者上身略前俯，右膝顶住患椎棘突，在患者呼气末时，医者双手用力往后下压，右膝往前上方顶推。此时可闻及关节复位响声。此法适用于中上段胸椎的复位。
(5)抱颈顶压法：患者双手手指交叉握于颈项部，医者坐于其后，双手自患者两腋下绕过握住患者两腕关节，以右膝顶住患椎棘突；嘱患者低头或略挺胸，医者双手和右膝同时用力顶压。此时常可闻及关节复位响声。此法适用于上段胸椎的复位。
2．固定方法 胸椎关节复位后不需要特殊的固定，只需卧床休息1～2周即可，然后可逐渐进行活动。
3．运动疗法 积极锻炼胸背部肌肉，保持抬头挺胸位。
4．药物治疗 同颈椎关节错位。
（三）骶髂关节错位的治疗
1.手法治疗
(1)足蹬手拉复位法：患者俯卧床上，术者立于患侧，以右侧骶髂关节错位为例，术者用右足跟蹬在患者坐骨结节上，双手握住患足踝部，然后用力向上蹬坐骨结节，同时用力牵拉下肢，使其复位。
(2)推送复位法：患者俯卧位，一助手双手重叠压住患者坐骨结节，准备向上顶推。术者立于助手对面，双手重叠压住患侧髂后上棘，准备向下推送。二人同时用力相对推送，使其复位。亦可在推送的同时，让一助手握住患侧下肢踝部向下牵引。
(3)过伸压推复位法：患者侧卧位，患侧向上。术者站于患者背侧，一手压住骶骨，一手握住患肢踝部，先使其膝关节屈曲90°然后一手推骶骨向前，另一手拉患肢向后使之呈过伸位，先轻轻推拉数下，再重力向后一拉，使髂骨向后旋转而复位。
(4)牵抖法：患者俯卧位，双手抓住床头。术者站于床尾，两手分别握住患者两踝，逐渐向下牵引身体。在牵引的同时，抬高下肢，使小腹部略离床面，然后摆动下肢数次，在摆动下肢的过程中上下抖动数次，使其复位。
2．固定方法 复位后仰卧硬板床休息1～2周，然后可逐渐进行活动。
3．运动疗法 无须特殊的功能锻炼，在生活、工作中可逐渐恢复。
4．药物治疗 同颈椎关节错位。
5．其他治疗 局部可用坎离砂等热敷或理疗。
（二）预后
本病就诊多属急性发病，1～3次治疗即可。预后良好。该回答对您 有用(0) 没用(0) 举报
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脊髓损伤至胸部束缚感及疼痛怎么办？
状态：就诊前
&副主任医师
疼痛为胸4椎骨折脊髓受压所致，应该考虑手术，保守治疗效果不好。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
顾教授 您好 做手术风险大吗？
&副主任医师
胸椎手术现在已经比较成熟，手术成功应该没有问题，当然啦，任何手术均存在一定的风险。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
顾教授您好，请问是不是做了胸椎手术后这种束缚感及疼痛就会消失或者缓解？做这个手术后大概要在医院住多久？大概需要多少钱？ 因为我家离大医院非常远，我必须做好这些计划。
真的十分感谢您在百忙之中抽出时间来解答我的问题，感谢您
&副主任医师
做了之后症状应该会有缓解，大概住院时间在3周左右，因为牵涉到内固定材料，所以费用相对较高，一般在2-4万左右。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
十分感谢您！
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脊椎创伤、脊椎病、胸腰椎退行性疾病、脊柱骨折伴脊髓损伤、颈腰椎病、椎管狭窄、脊髓肿瘤、周围神经损伤与...
顾祖超，男，副主任医师，副教授，骨科副主任，医学博士。中华医学会成都分会骨科专委会委员。1995年硕士毕...
骨科可通话专家
北京协和医院
副主任医师
武汉协和医院
上海瑞金医院
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胸部损伤(Thoracic trauma)由车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤所致的损伤，根据损伤暴力性质不同，胸部损伤可分为钝性伤和穿透伤；根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，可分为开放伤和闭合伤。 所属科室外科 - 心胸外科
胸部损伤(Thoracic trauma)由车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤所致，包括胸壁挫伤、裂伤、肋骨及胸骨、、、肺挫伤、气管及主支气管损伤、、膈肌损伤、等，有时可合并。根据损伤暴力性质不同，胸部损伤可分为钝性伤和穿透伤；根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，可分为开放伤和闭合伤[1]。钝性胸部损伤由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致，损伤机制复杂，多有肋骨或胸骨，常合并其他部位损伤，伤后早期容易误诊或漏诊；器官组织损伤以钝挫伤与挫裂伤为多见，心肺组织广泛钝挫伤后继发的组织常导致急性呼吸窘迫综合症、和，钝性伤病人多数不需要开胸手术治疗。穿透性胸部损伤由火器、刃器或锐器致伤，损伤机制较清楚，损伤范围直接与伤道有关，早期诊断较容易；器官组织裂伤所致的进行性是伤情进展快、病人死亡的主要原因，相当部分穿透性胸部损伤病人需开胸手术治疗。胸部损伤的紧急处理，包括入院前急救处理和入院后的急诊处理两部分。包括基本生命支持与严重胸部损伤的紧急处理。
基本生命支持的原则为：维持呼吸通畅、给氧、控制外出血、补充血容量、镇痛、固定长骨、保护脊柱（尤其是颈椎），并迅速转运。威胁生命的严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理：张力性需放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或；开放性需迅速包扎和封闭胸部吸吮伤口，有条件时安置上述穿刺针或引流管；对大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难者，予以人工辅助呼吸。胸部损伤大多数可通过比较简单的处理得到缓解，甚至挽救生命。需要剖胸手术者仅占10%-15%。因而对胸部创伤应严格掌握手术适应症及把握手术时机，如有明确手术指征，应及时开胸。1.胸膜腔内进行性出血
3.严重肺裂伤或气管、支气管损伤
6.胸壁大块缺损
7.胸内存留较大的异物1.病因及发病机制：直接暴力或间接暴力作用于胸壁可以造成肋骨，其占全部胸部外伤的60%以上。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病变可具有不同的特点：作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生或（和）。间接暴力如胸部受到前后挤压时，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿。枪弹伤或弹片伤所致肋骨骨折常为粉碎性骨折。
2.临床表现：肋骨骨折多发生在第4～7肋；第1～3肋有锁骨、肩胛骨及肩带肌群的保护而不易伤折；第8～10肋渐次变短且连接于软骨肋弓上，有弹性缓冲，骨折机会减少；第11和12肋为浮肋，活动度较大，甚少骨折。但是，当暴力强大时，这些肋骨都有可能发生骨折。在儿童，肋骨富有弹性，不易折断，而在成人，尤其是老年人，肋骨弹性减弱，容易骨折。　　单处肋骨骨折时，患者述胸痛，深呼吸或咳嗽时疼痛加重。检查局部无明显异常，或有轻度皮下组织淤血肿胀，但骨折处有压痛。胸廓挤压试验阳性（用手前后挤压胸廓可引起骨折部位剧痛）有助于诊断。
多处肋骨多处骨折，成为连枷胸。可产生胸壁软化，形成反常呼吸运动。严重连枷胸多合并肺挫伤，可导致气短、发绀和呼吸困难，是胸外伤死亡原因之一。第1或第2肋骨骨折合并锁骨骨折或肩胛骨骨折时，应注意有无锁骨下血管、神经及胸内脏器损伤。下胸部肋骨骨折，要注意有无膈肌及腹腔脏器损伤。
3.诊断：单处肋骨骨折，根据局部压痛和胸廓挤压实验阳性，易于诊断。多跟多处肋骨骨折依据症状，反常呼吸运动，查体发现浮动胸壁，以及胸部X线检查，诊断并不困难。胸部X线平片或肋骨像可证实肋骨骨折诊断，并能显示胸内脏器有无损伤及并发症（如、肺挫伤、纵膈增宽等）。需要注意如肋骨无明显移位，或肋骨与肋软骨交界处离断，胸片可能不显示，或看不出骨折线，3-6周后复查X线胸片始显现骨痂影。怀疑合并肺挫伤，应行胸部CT检查明确肺挫伤的部位、范围和严重程度，有时可发现肺内血肿和肺裂伤。严重多发性肋骨骨折或连枷胸应进行连续动脉血气分析检查，以明确低氧血症程度。
4.治疗：的治疗原则为止痛、保持呼吸道通畅、预防肺部感染。
单处肋骨骨折不需要整复及固定，治疗主要是止痛，可口服止痛药。多根多处肋骨骨折，胸廓浮动，选用下述适宜方法处理，以消除反常呼吸运动。
（1）加压包扎法：在胸壁软化区施加外力，或用厚敷料覆盖，加压固定。这只适用于现场急救或较小范围的胸壁软化；
（2）牵引固定法：适用于大块胸壁软化；
（3）手术固定法：适用于因胸部外伤合并症需开胸探查的患者。严重胸部外伤合并肺挫伤的患者，出现明显的呼吸困难，发绀，呼吸频率&30次/分或&8次/分，动脉血氧饱和度&90%或动脉血氧分压&60mmHg，动脉二氧化碳分压&55mmHg，应气管插管支持呼吸。正压能纠正低氧血症，还能控制胸壁反常呼吸运动。
开放性肋骨骨折的胸壁伤口需彻底清创，固定骨折断端。如胸膜已穿破，需放置闭式胸腔引流。手术后应用抗生素预防感染。胸膜腔内积气称为气胸。气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界相通，外界空气进入所致。根据胸膜腔压力情况，气胸可以分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。游离胸膜腔内积气都位于不同体位时的胸腔上部。当胸膜腔因炎症、手术等原因发生粘连，胸腔积气则会局限于某些区域，出现局限性气胸。
闭合性气胸的胸内压扔低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎缩的程度。伤侧肺萎陷使呼吸面积减少，将影响肺通气和换气功能，通气血流比例也失衡。伤侧胸内负压减少可引起纵隔向健侧移位。根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无明显症状，重者有呼吸困难。体检可能发现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊程鼓音，呼吸音降低。胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，伴有胸腔积气时可见液平面。
发生气胸时间较长且积气量少的病人，无需特殊处理，胸腔内的积气一般可在1-2周内自行吸收。中量或大量气胸需进行，或闭式胸腔引流术，以排除胸膜腔积气，促使肺尽早膨胀。
（二） 开放性
开放性气胸时，外界空气随呼吸经胸壁缺损处自由进入胸膜腔。胸壁缺损直径&75px时，胸内压与大气压相等，呼吸困难程度与胸壁缺损的大小密切相关。由于伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，使健侧肺扩张也明显受限。呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡并出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动。纵隔扑动和移位会影响腔静脉回心血流，引起循环障碍。　　临床表现主要为明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有。胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。　　急救处理要点：将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得时间，并迅速转送。使用无菌敷料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口，并加压包扎。转运途中如伤员呼吸困难加重，应在呼气时开放密闭敷料，排出高压气体后再封闭伤口。送达医院后的处理：给氧，补充血容量，纠正；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染；如疑有胸腔内脏器严重损伤或进行性出血，则需行开胸探查。　　（三）张力性气胸
为气管、支气管或处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，导致腔静脉回流障碍。高于大气压的胸内压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁层胸膜裂伤处，进入纵隔或胸壁软组织，形成或面、颈、胸部的皮下气肿。　　张力性气胸病人表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、、大汗淋漓、发绀。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音；听诊呼吸音消失。胸部X线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并有纵隔和皮下气肿征象。胸腔穿刺时可见高压气体将空针芯向外推。不少病人有脉细快、血压降低等循环障碍表现。　　张力性气胸是可迅速致死的危急重症。院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，在紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋、气球或避孕套等，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。进一步处理应安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。闭式引流装置的排气孔外接可调节恒定负压的吸引装置，可加快气体排除，促使肺复张。待漏气停止24小时后，X线检查证实肺已复张，方可拔除胸腔引流管。持续漏气而肺难以复张时，需考虑开胸手术探查或电视探查。
闭式胸腔引流术的适应证：
①中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；
②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；
③需使用或人工通气的气胸或血气胸者；
④拔除胸腔引流管后气胸或复发者；
⑤剖胸手术。
方法为：根据临床诊断确定插管的部位，气胸引流一般在前胸壁锁中线第2肋间隙，则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙。取半卧位，消毒后在胸壁全层作局部浸润，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内2～75px。引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气、液体克服0．29～0．39kPa(3～100pxH2O)的压力能通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔(图36-5)。术后经常挤压引流管以保持管腔通畅，记录定时的引流液量。引流后肺复张良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口[2]。1.概述：胸膜腔积血称为血胸，全部胸部损伤中70%有不同程度的血胸，与气胸同时存在称为血气胸。当胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。凝血块机化后形成纤维板，限制肺与胸廓活动，损害呼吸功能。血液是良好的培养基，经伤口或肺破裂口侵入的细菌，会在积血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸，最终导致脓血胸。持续大量出血所致胸膜腔积血称为进行性血胸。少数伤员因肋骨断端活动刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落，发生延迟出现的胸腔内积血，称为迟发性。
2.临床表现：血胸的临床表现与出血量、速度和个人体质有关。一般而言，成人血胸量≤0．5L为少量血胸，0．5～1．0L为中量，&1．0L为大量。伤员会出现不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量表现；并有呼吸急促，肋间隙饱满，气管向健侧移位，伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等的临床和胸部X线表现。立位胸片可发现200ml以上的血胸，卧位时胸腔积血≥1000ml也容易被忽略。胸膜腔穿刺抽出不凝固的血可明确诊断。
具备以下征象提示存在进行性血胸：
①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；
②闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时；
③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近。
具备以下情况应考虑感染性血胸：
①有畏寒、高热等感染的全身表现；
②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染；
③胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即500：1，感染时白细胞计数明显增加，比例达100：1；
④积血涂片和细菌培养发现致病菌。当闭式胸腔引流量减少，而体格检查和放射学检查发现血胸持续存在的证据，应考虑凝固性血胸。
3.治疗：治疗非进行性血胸可根据积血量多少，采用胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗。原则上应及时排出积血，促使肺复张，改善呼吸功能，并使用抗生素预防感染。由于血胸持续存在会增加发生凝固性或感染性血胸的可能性，因此闭式胸腔引流术的指征应放宽。进行性血胸应及时行开胸探查手术。凝固性血胸应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜。感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓；若无明显效果或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。近年电视胸腔镜已用于凝固性血胸、感染性血胸的处理，具有手术创伤小、疗效确切、术后病人恢复快等优点。1.病因：胸骨骨折通常由暴力直接作用所致，最常见的是交通事故中驾驶员胸部撞击方向盘。大多数胸骨骨折为横断骨折，好发于胸骨柄与体部交界处或胸骨体部。胸骨旁多根肋软骨骨折，可能发生胸骨浮动，导致连枷胸。胸骨骨折容易合并钝性，气管、支气管和胸内大血管及其分支损伤[3]。
2.临床表现：胸骨骨折病人有明显胸痛、咳嗽，呼吸和变动体位时疼痛加重，伴有呼吸浅快、咳嗽无力和呼吸道分泌物增多等。胸骨骨折部位可见畸形，局部有明显压痛。骨折断端移位通常为骨折下断端向前，上断端向后，两者重叠。侧位和斜位X线片可发现胸骨骨折断裂线。
3.治疗：单纯胸骨骨折的治疗主要为卧床休息、局部固定、镇痛和防治并发症。断端移位的胸骨骨折应在全身情况稳定的基础上，尽早复位治疗。一般可在局部下，采用胸椎过伸、挺胸、双臂上举的体位，借助手法将重叠在上方的骨折端向下加压复位。手法复位勿用暴力，以免产生合并伤。骨折断端重叠明显、估计手法复位困难，或存在胸骨浮动的病人，需在全麻下手术切开复位，在骨折断端附近钻孔，用不锈钢丝予以固定。采用手术固定者可早期下床活动，经手法复位者，需卧床休息2～3周。1.病因：根据损伤的组织学特点，包括肺裂伤、肺挫伤和肺爆震(冲击)伤。肺裂伤伴有脏层胸膜裂伤者可发生血气胸，而脏层胸膜完整者多形成肺内血肿。肺爆震伤由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击损伤肺组织。肺挫伤大多为钝性暴力致伤，引起肺和血管组织损伤，在伤后炎症反应中毛细血管通透性增加，炎性细胞沉积和炎性介质释放，使损伤区域发生，大面积肺间质和肺泡则引起换气障碍，导致低氧血症。
2.诊断：肺裂伤所致血气胸的诊断与处理如前所述。肺内血肿大多在胸部X线检查时发现，表现为肺内圆形或椭圆形、边缘清楚、密度增高的团块状阴影，常在2周至数月自行吸收。肺挫伤病人表现为呼吸困难、、血性泡沫痰及肺部啰音，重者出现低氧血症。常伴有连枷胸。X线胸片出现斑片状浸润影，一般伤后24～48小时变得更明显，CT检查准确率高于X线检查。
3．治疗原则：
①及时处理合并伤；
②保持呼吸道通畅；
③氧气吸入；
④限制晶体液过量输入；
⑤给予肾上腺皮质激素；
⑥低氧血症使用支持。钝性气管、主支气管损伤的可能机制为：
①胸部受压时骤然用力屏气，气管和主支气管内压力骤增引发破裂；
②胸部前后方向挤压使两肺移向侧方，气管分叉处强力牵拉导致主支气管起始部破裂；
③减速和旋转产生的剪切力作用于肺门附近主支气管，产生破裂；
④头颈部猛力后仰，气管过伸使胸廓入口处气管断裂。穿透性气管、支气管损伤直接与伤道或弹道路径有关，颈部气管伤常伴有甲状腺、大血管与，胸内气管、主支气管损伤常伴有食管和。气管插管、气管切开、内镜检查和异物摘取都可能误致气管或主支气管损伤。
(一)主支气管损伤
多发生在距隆突2～75px的主支气管段。左主支气管较长，损伤机会较多。
临床表现主支气管损伤表现为咳嗽、、呼吸困难、纵隔和皮下气肿、张力性气胸或张力性血气胸。具备以下情况之一者应怀疑存在主支气管损伤：
①胸部损伤存在严重纵隔和皮下气肿；
②张力性气胸；
③安置闭式胸腔引流后持续漏气且肺不能复张；
④胸部X线正位片显示，肺尖降至主支气管平面以下，侧位片发现气体聚积在颈深筋膜下方。纤维支气管镜检有助于确定诊断和判断损伤部位。　　治疗首先保持呼吸道通畅、纠正和缓解张力性气胸。明确诊断，应尽早开胸探查，行支气管修补成形手术。早期手术有助于肺复张、防止支，而且手术操作较容易。晚期手术病人都存在，能否保留肺的关键在于远端肺能否复张，对于不能复张的肺应作肺叶或全肺切除。
(二)气管损伤
颈前部钝性暴力可导致喉与气管分离、气管破裂或断裂，也可引起多个气管软骨环破坏，致气管软化而发生窒息。胸骨骨折断端向后移位可能撕裂胸内气管段。气管损伤常合并颈椎、甲状腺、食管和颈部大。　　临床表现钝性气管损伤的临床表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难、发音改变、、颈部皮下或。有的病人伴有胸骨骨折。穿透性气管损伤可发现颈胸部的伤道和弹道，伤口处常可有气体随呼吸逸出。病人常有、颈部皮下和。　　治疗应紧急行气管插管，阻止血液与分泌物流入远端气管，保持呼吸道通畅。气管横断或喉气管分离时远端气管可能回缩入胸腔，需紧急作颈部低位横切口，切开气管旁筋膜，手指探查后用组织钳夹住远断端，插入气管导管。气管插管困难时可插入纤维支气管镜，再引入气管插管。修补吻合时如有气管壁严重挫伤，可切除2～4个气管环，再作吻合手术。可分为钝性与穿透性。钝性损伤多由胸前区撞击、减速、挤压、高处坠落、冲击等暴力所致。穿透伤多由锐器、刃器或火器所致。　　(一)钝性心脏损伤
钝性心脏损伤的严重程度与钝性暴力的撞击速度、质量、作用时间、心脏舒缩时相和心脏受力面积有关。轻者多为无症状的心肌挫伤，重者甚至可发生心脏破裂。
临床表现及诊断：轻度心肌挫伤可能无明显症状，中重度挫伤可出现胸痛、心悸、气促，甚至等。病人可能存在胸前壁软组织损伤和胸骨骨折。常用的辅助检查为：①心电图；②超声心动图；③心肌酶学检测。
治疗主要为休息、严密监护、吸氧、镇痛等。临床特殊治疗主要针对可能致死的并发症，如和。
(二)穿透性心脏损伤
穿透性心脏损伤多由火器、刃器或锐器致伤。
临床表现及诊断：穿透性心脏损伤的病理生理及临床表现取决于心包、心脏损伤程度和心包引流情况。致伤物和致伤动能较小时，心包与心脏裂口较小，心包裂口易被血凝块阻塞而引流不畅，导致。临床表现为静脉压升高、颈静脉怒张，心音遥远、心搏微弱，脉压小、动脉压降低的贝克三联征。致伤物和致伤动能较大时，心包和心脏裂口较大，心包裂口不易被血凝块阻塞，大部分出血流入胸腔，主要表现为。　　诊断要点：
①胸部伤口位于心脏体表投影区域或其附近；
②伤后时间短；
③贝克三联征或和大量血胸的体征。穿透性心脏伤的病情进展迅速，依赖胸部X线、心电图、超声波、超声心动图，甚至心包穿刺术明确诊断都是耗时、准确性不高的方法。对于伤后时间短、生命体征尚平稳、不能排除心脏伤者，应在具备手术条件的手术室，在局麻下扩探伤道以明确诊断，避免延误抢救的黄金时机。　　治疗：已有或者，应立即在急诊室施行开胸手术。在气管插管下，切开心包缓解压塞，控制出血，迅速补充血容量。心脏介入诊治过程中发生的医源性心脏损伤，发现后应立即终止操作、拔除心导管，给予鱼精蛋白中和肝素抗凝作用，进行心包穿刺抽吸治疗。穿透性心脏损伤经抢救存活者，应注意心脏内有无残留的异物及其它病变，如创伤性、瓣膜损伤、创伤性室壁瘤、、假性或反复发作的等[3]。根据致伤暴力不同，膈肌损伤可分为穿透性或钝性膈肌伤。穿透性损伤多由火器或刃器致伤，伤道的深度与方向直接与受累的胸腹脏器有关，多伴有。钝性损伤的致伤暴力大，损伤机制复杂，常伴有多部位损伤。而膈肌损伤的临床表现较轻，往往被其它重要脏器损伤所掩盖而漏诊，至数年后发生才被发现。　　(一)穿透性膈肌损伤
下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及膈肌，造成穿透性膈肌损伤。穿透性暴力所致单纯膈肌伤较为少见。胸腹或腹胸联合伤除了躯体伤口处大量外出血、等临床表现外，一般多同时存在血胸、血气胸、心包积血，腹腔积血、积气和空腔脏器穿孔所致的体征。床旁B超检查可快速、准确地判断胸腹腔积血情况。胸腔穿刺术和腹腔穿刺术，是判断胸腹腔积血的简单而有效的措施。
穿透性膈肌损伤应急诊手术治疗。首先处理胸部吸吮伤口和张力性气胸，补液纠正，并迅速手术。根据伤情与临床表现选择经胸或经腹切口，控制胸腹腔内出血，仔细探查胸腹腔器官，并对损伤的器官与膈肌予以修补。　　(二)钝性膈肌损伤
钝性膈肌伤多由于膈肌附着的胸廓下部骤然变形和胸腹腔之间压力梯度骤增引起膈破裂。交通事故和高处坠落是导致钝性膈肌伤最常见的原因。约90%的钝性膈肌损伤发生在左侧。钝性伤所致膈肌裂口较大，有时达250px以上，常位于膈肌中心腱和膈肌周边附着处。腹内脏器很容易通过膈肌裂口疝入胸腔，常见疝入胸腔的腹内脏器依次为胃、脾、结肠、小肠和肝。严重钝性暴力不单可致膈肌损伤，还常导致胸腹腔内脏器挫裂伤，并常伴有颅脑、脊柱、骨盆和四肢等多部位伤。　　血气胸和疝入胸腔的腹腔脏器引起肺受压和纵隔移位，导致呼吸困难、伤侧胸部呼吸音降低，叩诊呈浊音或鼓音等。疝入胸腔的腹内脏器发生嵌顿与绞窄，可出现腹痛、呕吐、腹胀和腹膜刺激征等消化道梗阻或表现。值得注意的是，后初期可能不易诊断，临床体征和胸部X线检查结果均缺乏特异性，CT检查有助于诊断。由于进入肠道的气体和造影剂可将疝入肠袢的部分梗阻转变为完全梗阻，故禁行肠道气钡双重造影检查。病人应慎作胸腔穿刺或闭式胸腔引流术，因为可能伤及疝入胸腔的腹内脏器。对于疑有者，禁用充气的军用抗休克裤，以免增加腹内压。　　一旦高度怀疑或确诊为创伤性膈破裂或，而其它脏器合并伤已稳定者，应尽早进行膈肌修补术。仔细探查胸腹腔内脏器，并予以相应处理。是钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜的末梢毛细血管瘀血及出血性损害。当胸部与上腹部受到暴力挤压时，病人声门紧闭，胸内压骤然剧增，右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，造成末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。　　临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀点和瘀斑，以面部与眼眶部为明显。口腔、球结膜、鼻腔粘膜有瘀斑，甚至出血；视网膜或视神经出血可产生暂时性或永久性视力障碍；鼓膜破裂可致外耳道出血、、甚至。伤后多数病人有暂时性、烦躁不安、头昏、，甚至四肢痉挛性抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小，上述表现可能与脑内轻微点状出血和脑有关。若有颅内静脉破裂，病人可发生昏迷，甚至死亡。所致的出血点及瘀斑，一般经2～3周后可自行吸收消退。一般病人，需在严密观察下进行对症处理，有合并伤者应针对具体伤情给予积极治疗。
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