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如何诊治肺动静脉瘘
全网发布： 16:57
肺动静脉瘘（Pulmonary arteriovenous fistula PAVF）是罕见的肺部疾病。 1897年Churton在尸检中首次发现，1939年Smith首次临床报告，迄今国外文献报道仅数百例。国内报道很少，多为案例报道。不过随着医疗设备的改进及经验的积累，病例数逐渐增多。近年来首都医科大学附属就诊治了43例肺。
一、的发病原因目前尚不十分明确
先天性因素：胚芽肺动静脉丛的血管分隔发育不全或退化，血管袢缺陷形成薄壁，造成动静脉短路，引起一系列病理生理改变。
肺动静脉瘘与遗传性毛细血管扩张症（HHT）有关，以各内脏器官反复出血（鼻衄更常见）和皮肤粘膜及内脏毛细血管扩张症为特点。HHT是常染色体显性遗传病，与常染色体9q3、12q基因突变有关。
肺动静脉瘘还常常合并其它先天性，如(本组有3例)、房间隔缺损、室间隔缺损、体动静脉瘘、下腔静脉左房异位引流等(本组各有1例) 。
后天性因素：外伤、手术均可造成PAVF，合并肺内分流也属于后天因素，常发生在6个月~14岁；患儿可有紫绀、呼吸困难或两者都有。胆道梗阻和多脾综合症患儿，症状出现的更早。妊娠可以加重PAVF病情(本组有4例)，联合瓣膜病也使PAVF症状更明显，都属于后天因素。
二、肺动静脉瘘的分型：血管瘤型（囊状）（孤立或多发）、弥漫性肺动静脉瘘；肺动脉-左房瘘(本组有1例) 。
三、病理组织学特点
肺动静脉瘘直径可以从1毫米到数厘米不等，多数位于胸膜下或气管血管束附近，形成囊状结构，血管壁极薄，呈暗紫色，表面可以扪及震颤。
有粗大的供血血管和引流血管。组织学由不同比例的血管间皮细胞、血管导管和结缔组织构成，瘤样扩张的囊壁有弹性纤维、平滑肌细胞。
四、临床表现
主要为劳力性呼吸困难；如病情轻，症状不明显常常被漏、误诊为结核、多发转移瘤，病史可以很长30年；很多患者没有肺部症状，常因鼻衄、呕血、咯血、、、红细胞增多和而发现肺动静脉瘘。如病史长，病情重，则临床紫绀、杵状指趾明显，常被误诊为紫绀型；接近胸壁的肺动静脉瘘，可在局部听到血管杂音。
五、放射影像学检查：
典型血管瘤型PAVF的X线表现为圆形或椭圆形分叶状阴影，直径从1毫米~几厘米，多位于下叶，供血和引流血管能在平片和断层上确定，透视下可观察到阴影搏动，患侧肺门血管搏动较健侧明显。
六、超声心动图声学造影：是确定肺动静脉瘘最方便且创伤小的检查方法，对判断心外右向左分流非常有用。方法是经肘前静脉注射经振荡后含微泡的生理盐水，右心显影3～4个心动周期后左心显影，从而确定肺内动静脉分流。缺点是不能确定部位和范围，不能测定分流量。
七、肺灌注显像检查敏感性高，能确定部位和范围，并测定分流量。方法是经外周静脉注射99mTc-白蛋白（直径7~25&m），经肺脏随血流到达脑、肾等器官从而测定分流分量。优点是更适于运动时的分流测定。缺点是不能区分肺内和心内的分流，无法观察具体的解剖细节，同时价格较高。
八、磁共振检查是一种无创的检查方法，较容易发现和确定肺动静脉瘘，可明确病变部位、形态、累及的范围，并可显示供血及引流血管。
九、螺旋CT血管成像技术可从各个角度显示血管结构，准确性高，具有明显优势。优点：是无创检查，不需要插入导管。缺点是需要较长时间屏气，否则影响检查效果；对大的肺动静脉瘘空间分辨率差。
十、肺动脉造影检查的时间及空间分辨率高，超选择造影敏感性更高，仍然是诊断肺动静脉瘘的金标准。数字减影血管造影能确定血管畸形并可定位，甚至可以同期栓塞治疗。但是有创性的检查。
十一、治疗
手术切除畸形血管是根治性治疗（本组手术29例），可根据病变大小分别行肺叶（11例）、肺段（1例）或局部切除（5例），但是全肺切除要慎重（2例），必须确定对侧肺完全正常。严重肺动静脉瘘是双侧肺移植的适应证，不能行单肺移植，应严格掌握。为尽可能多保留肺组织及肺功能，应该争取做肺动静脉瘘瘤体切除，距肺门较近的肺动静脉瘘可以行输入动脉结扎术（2例），但是远期效果有争议。
肺动静脉瘘多位于脏层胸膜下，且瘘周围组织非常薄，很容易破裂出血，手术中必须仔细解剖，细心操作，并且准备好阻断肺动脉主干。另外，侧枝循环丰富，要注意防止出血。采用双腔气管插管，保证一侧正常通气，防止术中出血窒息。
肺动静脉瘘的栓塞治疗（本组4例）：肺动静脉瘘的直径大于3mm，小于15mm的， 适于栓塞治疗，栓塞物可以使用聚乙烯酒精、羊毛栓、不锈钢栓、可脱离球囊，可控弹簧钢圈等。不过肺动脉分支迅速，栓塞定位较难，技术要求较高；肺动脉壁薄，扩张度大，栓子不易固定，肺动静脉瘘无屏障作用，容易脱落，误栓。栓塞治疗需要一定设备，而且要求具有较丰富的经验。如直径大、结构复杂或形成的应考虑外科切除。
典型病例：
男 16岁，活动后气促、青紫1年，症状逐渐加重，并出现杵状指。查体：口唇紫绀，轻度杵状指。余（-）。
胸片、CT、造影均见：左肺下叶尖段及右肺右肺下叶后基底段各一圆形影，大小约2.5X2.5cm，边缘均清楚，均有粗大条状影通向肺门。符合双肺动静脉瘘。&
分期手术解剖肺动静脉瘘、结扎输入动脉和输出静脉，剔除肺动静脉瘘，手术顺利，恢复良好。随访体力如常。
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支扩，左下肺切
双肺二叶结核，
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四川省中医院确
原发肺腺癌、伴
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请详细描述病史并将检查片子上传，以便更好的了解病情。【专题笔谈】颈动脉斑块的识别与处理方法
日14:29来源：中国医学前沿杂志
新闻检索：
北京大学第一医院神经内科 王亭亭、黄一宁
颈动脉斑块的出现是颈动脉粥样硬化过程中常见的病理现象，与缺血性脑血管病的发生密切相关。尸解研究证实，在颈动脉粥样硬化的基础上，易损斑块不可预测地突然破损、血小板激活、血栓形成是缺血性脑血管病重要的发病机制。颈动脉彩超是颈动脉斑块的常规检查方法，可对斑块进行厚度和长度的测量，根据回声的性质对斑块成分进行初步的判断。随着检查技术的迅速发展，三维超声（3DU）和高分辨多序列磁共振的问世，不仅可以对颈动脉斑块实现立体测量，还可以清楚地鉴别其中斑块的成分，如：脂质、钙化、纤维帽、斑块内出血（IPH）等，从而识别出易损斑块，进一步评估缺血性脑血管病的发病风险。
（一）易损斑块的概念
“易损斑块”这一术语最早用以描述不稳定、容易导致急性冠状动脉综合征的斑块，除“易损斑块”外，还有其他类似的名称，如“不稳定斑块、软斑、高风险斑块和危险斑块”等用来描述这类高风险斑块。2003
年发表的一份国际共识性文件推荐统一采用“易损斑块”这一名称，并将其定义为“所有具有破裂倾向、易于发生血栓形成和（或）进展迅速的危险斑块”。不仅在冠状动脉，Lovett
等和Wasserman等在颈动脉的研究中同样发现易损斑块的突然破裂是导致中等狭窄程度血管闭塞继而出现缺血性脑血管病事件的主要原因。这些研究提示缺血性脑血管病的发生主要是易损斑块本身导致，而非斑块间接造成的管腔狭窄。所以，学者们将目光从“颈动脉狭窄造成缺血性脑血管病的发生”转移至“颈动脉斑块的易损性导致缺血性脑血管病”的关系上，着手于颈动脉斑块形态学和功能学的研究。目前易损斑块成为缺血性脑血管病危险性评价的热点。
（二）易损斑块的组织病理学诊断标准和病理学分类
判断斑块易损性的标准主要包括纤维帽的薄厚、脂质核心的大小、IPH 的有无。
纤维帽：是指斑块朝向管腔的部分，保持斑块的完整性，它是由富含1和3型胶原纤维的血管平滑肌细胞构成。纤维帽破裂即造成斑块的破溃，这是由巨噬细胞释放的金属蛋白酶的自溶作用所致。脂质核心：是指大量胆固醇在动脉壁沉积构成斑块的核心部分。胆固醇的含量增多会促使胆固醇结晶化，进而造成斑块体积增大甚至破裂。有研究发现富脂质坏死核（LRNC）内存在的一些组织因子一旦在血液中暴露，会促使急性血栓形成、栓塞及卒中出现。
IPH：Barger
等和Moreno等报道大多数成熟的斑块内富含新生小血管网，被称为“滋养血管”，这些新生血管在斑块基质中交织。反复的IPH
还会促使游离的胆固醇在斑块内聚积。增多的胆固醇结晶进一步破坏新生血管造成斑块核心坏死。
年发表的一份国际共识性文件提出了易损斑块的组织病理学诊断标准。主要标准为：①活动性炎性反应：大量单核-巨噬T
细胞浸润；②薄的纤维帽下有大的脂质核心：斑块有一个厚度＜100 μm 的纤维帽，脂质核心占斑块体积40%
以上；③内皮脱失致血小板聚集或纤维蛋白沉积；④斑块表面纤维帽破裂及随后的血栓形成；⑤斑块引起严重的血管狭窄。血流的剪切应力增加了管腔栓塞和突然闭塞的风险。因此，不论是否引起缺血症状，动脉狭窄部的斑块也可能是易损斑块。次要标准为：①有些易损斑块内，贴近纤维帽的表面有一钙化结节，它可突出纤维帽表面致其破裂；②血管镜检查为黄色斑块，特别是亮黄色斑块表明有大的脂质中心和薄的纤维帽，提示破裂的风险高。但是各个阶段的斑块都可能呈现黄色，而且并不是含有大量脂质的斑块就一定破裂形成栓塞。因此，这种标准缺乏足够的特异性；③IPH
：红细胞外渗或斑块内铁离子聚积可能代表斑块的不稳定状态；④血管内皮功能障碍：内皮受损的血管可发生多种急慢性疾病，易损斑块活动性炎性反应和氧化应激反应存在的部位有可能与内皮功能障碍相关；⑤正性扩张重塑：许多尚未引起管腔狭窄的斑块都经历了扩张重塑过程，斑块在明显地侵入管腔前进行代偿性扩张。因为血管面积未受到影响，这种现象曾被看作是正性重塑。然而，Varnava
等研究发现这种正性重塑并不是真正积极有利的，反而是易损斑块一个潜在的标志。
易损斑块的病理学分类：①具有破裂倾向的易损斑块：大的脂质核心、薄的纤维帽，并有大量包括巨噬细胞在内的炎性细胞浸润；②纤维破裂，表面继发性血栓形成，造成血管不全闭塞，存在早期血栓机化；③富含糖蛋白基质和平滑肌细胞的斑块，斑块表面易发生糜烂；④表面出现显著糜烂的斑块，表面血小板血栓形成，造成血管不完全闭塞；⑤IPH造成斑块短时间内明显增大，管腔狭窄程度迅速恶化；⑥钙化结节向管腔内突起；⑦慢性狭窄性斑块伴严重钙化，陈旧性血栓形成和偏心性管腔。
薄的纤维帽、大的脂质核心、IPH 是最具代表性的易损斑块特征。
（三）易损斑块的病理生理学及发病机制
颈动脉粥样硬化是反映全身动脉粥样硬化的窗口，属于多病因疾病。常见的危险因素包括年龄、吸烟、高血脂、高血糖、高血压等。迄今国内外多数研究一致认为脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素，其中胆固醇，特别是低密度脂蛋白（LDL）被认为是导致动脉粥样硬化的始作俑者。
动脉粥样硬化的最早期改变为内膜内皮下增厚，各种危险因素破坏动脉内皮细胞后，LDL
进入内皮下，与细胞外基质（ECM）的蛋白多糖结合，被氧化修饰为氧化低密度脂蛋白（oxLDL），激活内皮细胞产生黏附分子和趋化因子。趋化并黏附于内皮细胞的单核细胞与内膜下层相结合，并分化为巨噬细胞。内膜下层的巨噬细胞吞噬oxLDL，形成“泡沫细胞”，且可引起ECM
沉积，和邻近平滑肌细胞纤维化，进而发展为斑块。斑块的核心富含细胞碎片和游离的胆固醇，它通过物理和（或）体液机制可以形成胆固醇结晶。胆固醇结晶锋利的边缘可以破坏纤维组织。当胆固醇从液态变为固态结晶状态，其体积便在斑块内膨胀，这种变化会使纤维帽伸展进而变薄，甚至破裂。
目前对易损斑块发病机制的研究主要集中在炎性反应、ECM 的降解、新生血管学说三方面。
炎性反应机制
Libby研究证明，炎性反应是动脉粥样斑块破裂的关键因素。在动脉粥样硬化形成的早期，白细胞黏附于血管内皮细胞，并迁入内皮下摄取脂质转化为泡沫细胞。中性粒细胞在炎性反应部位的聚集是一个复杂的病理生理过程，每个阶段均有相关炎性介质的参与。其中炎性因子如白细胞介素1β、肿瘤坏死因子、细胞间黏附分子、C-
反应蛋白等均参与了动脉粥样硬化的发生、发展。炎性细胞及炎性因子对斑块脂质核心的扩大、纤维组织完整性的破坏及ECM
的降解均有明显影响。免疫机制是促进斑块易损的另一方面原因。易损斑块纤维帽破裂的特点是由多种免疫性细胞浸润，如单核细胞、巨噬细胞和T
淋巴细胞，该类斑块免疫炎性细胞浸润的密度是短暂性脑缺血发作（TIA）和无症状患者的2 倍。2004
年Spagnoli等研究还发现在一次急性脑血管事件后，如果斑块内有大量的炎性细胞浸润、剪应力增加等使动脉管腔进行性狭窄等触发因素的存在，将导致斑块持续处于易损状态。这种易损状态可能会导致随后几个月斑块新的纤维帽破裂、磨损，同时伴随着血栓形成，引发血栓不断脱落。
ECM降解学说 ECM 是血管壁的主要成分，ECM
令斑块呈现完整性，若其过度降解，可使斑块易于破裂导致急性脑梗死的发生。基质金属蛋白酶（MMP）作为降解ECM
的主要蛋白水解酶，几乎可降解所有胶原纤维成分。MMP 及其组织型MMP 抑制物的动态平衡失调是导致ECM
加速分解、斑块纤维帽松动、破裂的关键因素。病理学检查证实在斑块肩部和纤维帽等易破裂处MMP过度表达，与易损斑块的关系备受关注。易损斑块内的基质金属蛋白酶-9（MMP-9）含量明显增高，高MMP-9
血清水平对预测易损斑块的敏感性和特异性较高。
新生血管学说
血管的新生是指在原有毛细血管基础上，通过血管内皮细胞的增殖和迁移，从先前存在的血管处以芽生和非芽生的形式生成新毛细血管的过程。滋养血管为血管壁提供营养，通常存在于血管腔的外膜和延伸至大血管的中、外层。多数斑块新生血管主要起源于外膜的滋养血管，较少起源于血管腔。滋养血管向中膜全层及内膜的生长延伸，代表了病理性新生血管的生成。Koole等研究发现斑块内新生血管可诱发IPH、斑块破裂及其并发症的发生，刺激斑块增长，是斑块不稳定的一个重要因素。在严重血管狭窄部的易损斑块、破裂斑块内，新生血管的数量分别为稳定斑块的2
倍和4 倍。
新生血管促进斑块发展的机制主要包括：①新生血管内皮细胞表达更多的黏附分子，诱导白细胞聚集，释放多种炎性细胞因子、血管源性生长因子和生长因子，从而诱导新生血管形成。②新生血管周围足细胞的缺乏，导致毒性物质和炎性血浆成分渗入中膜及内膜的细胞外介质内，刺激斑块体积不断增大，逐渐降低了血管壁的氧弥散能力，同时动脉壁的增厚加重了氧供求的失衡，加速了新生血管进一步生成。斑块被丰富的外膜滋养血管和斑块内新生血管包绕，是症状性动脉粥样硬化斑块的标志。③新生血管脆弱易破。由于斑块内新生血管是由简单的内皮细胞围成的管道，周围缺乏结缔组织及基膜支撑，血管脆性大，通透性高，易破裂出血。IPH
刺激斑块内巨噬细胞分泌MMP
或胶原酶，消化纤维帽，导致斑块溃疡、破裂并继发血栓形成。出血后红细胞膜上胆固醇的释放促进了巨噬细胞浸润及脂质核心的扩大。
（四）易损斑块的检测方法
易损斑块的临床识别是根据其组织病理学特征和理化特性，采取多种手段进行检测。主要包括无创性、有创性和血清学指标检测3
1、易损斑块的无创性检查方法
☞超声
自20世纪80年代以来，颈动脉超声已作为检测颈动脉粥样硬化病变和程度的主要依据之一，广泛用于流行病学调查和临床的诊断与治疗。颈动脉狭窄程度是判断易损斑块的主要标准之一，颈动脉内膜中层厚度（IMT）的增加是缺血性卒中的高危因素。
（1）二维灰阶超声成像：传统B
超是目前临床应用最方便、研究最多的识别易损斑块的手段，可提供IMT、斑块的部位、数量、面积大小、内部回声、管径大小及管腔狭窄程度等信息，能检测斑块的钙化、出血、坏死、脂质及纤维组织。根据斑块内部的回声特点，可将斑块分为均匀低回声、中回声、高回声和不均质回声。低回声区域被认为是以脂质沉积为主区，斑块内不规则无回声区域被认为是斑块出血区，而内膜表面不平整、局部有凹陷、回声以低回声为主的区域被视为溃疡区。易损斑块以低均质性回声为主，而无症状性斑块以高回声、不均质回声为主。
（2）双功能彩色多普勒血流成像：其可以显示颈动脉的二维解剖图像，观察动脉管腔内的结构、斑块的形态和回声，测量管壁的厚度，并通过多普勒技术观察血流动力学的变化，评估颈动脉病变的程度。超声还能够通过测量狭窄段血管的管径、面积和血流速度，综合评价颈动脉管腔狭窄程度。
（3）经颅多普勒（TCD）：TCD
是应用超声波的多普勒原理检测和研究颅内外主干动脉血流动力学的新型无创性技术，可以检测颅内外大血管的血流速度和频谱形态，评估血管病变程度。当颅外颈动脉狭窄或闭塞时，检测颅内血管侧支循环的建立情况。此外，TCD
还能够检测微栓子的产生，该技术在斑块远段血流发现微栓子是易损斑块的重要指标。TCD
可以准确对微栓子进行定性和定量测定，不仅可作为易损斑块的识别手段，尚可作为干预易损斑块的疗效评价指标。
二维超声在临床应用中受到肯定，但有一定的局限性：①受检测者主观判断影响较大，在不同操作者间结果的差异较大；②鉴别斑块内成分能力差，超声分辨率尚不足以对富含脂质的斑块IPH
及斑块内新生血管进行准确的鉴别；③难以检测颈动脉分叉部以上血管，位置较深体型肥胖者或管腔透射较差者加上多种伪像的存在导致二维超声容易遗漏一些低回声斑块，且高回声钙化斑块可对声波产生干扰，影响图像质量；④声像图显示的是某局部的横断面，对斑块的空间位置和构型很难在一幅图上清晰显示，因此其识别易损斑块的作用受到一定限制。
（4） 颈动脉三维超声（3DU）：3DU
提供了观察易损斑块的新视角，使用普通二维超声扫器，通过半自动图像采集过程进行斑块形态的三维重建生成三维架构图，不同角度整体观察二维超声无法看到的斑块整体观，形象地展现了粥样斑块的最大轮廓空间结构表面特征，令狭窄管腔更加形象化。对动脉粥样硬化斑块体积进行精确测量，是对传统二维切面显像的一个重要补充。另外3DU
还可动态观察动脉粥样硬化斑块的进程和转归。3DU 对颈动脉易损斑块的诊断具有重要的临床意义（图1）。
在颈动脉斑块应用方面的研究主要分以下几个方面：①对颈动脉斑块体积和管腔狭窄程度的重复性评价：多数研究以斑块总体积（TPV）作为斑块测量指标，少数研究以血管壁体积（VWV）作为评价指标。大多研究证实应用3DU
测量斑块体积，观察者个人时间上的重复性和观察者之间的一致性很好（分别为2.8% ～ 6.0%和4.2% ～ 7.6%）。Forsberg
等研究证实在测量管腔狭窄方面，3DU 亦有较好的可重复性，与二维超声相比，一致性也很好。②对颈动脉斑块形态和成分的重复性评价：仅有Heliopoulos
等对应用3DU 测量在斑块成分方面进行了重复性分析，主要可以分析斑块表面不规整或有溃疡的形态，重复性尚可，但不如斑块体积测量的重复性好。Heliopoulos
认为可应用3DU 对斑块表面成分进行监测。Denzel 等和Heliopoulos等研究了3DU
在辨别斑块内成分方面的诊断价值。他们应用灰度等级中位数（GSM）和平均灰度值（MGV）这2
项指标评价斑块内成分的组成差异，发现3DU可以很好地分析斑块的回声特性。但是这些研究样本量较小。Ciulla 等发现GSM 和斑块中一定数量的纤维-
钙化成分具有很强的关联性，和斑块中的脂质等其他成分没有相关性。但是应用GSM 对辨识斑块成分的敏感度较低（40% ～ 60%）。MGV
由3DU重建斑块图像的直方图所得，是从专业软件特定的计算公式推导出。MGV 展现斑块图像灰阶值（回声的波幅）的平均频率分布，反映斑块的回声特性，回声越低，MGV
越低，提示无回声的斑块成分，如脂质、血栓、出血等纤维较少的成分，即提示斑块易损成分。③对有颈动脉斑块的症状性和无症状性缺血性脑血管病患者的对照研究：Heliopoulos等比较了110
例症状性患者和104 例无症状性患者的3DU 采集后的斑块图像，发现在中度狭窄患者（＜60% ～ 70%）较低的MGV
可能提示易损斑块，有更高的发病风险。目前还没有以管腔狭窄程度为观察目标的对照研究。
（5） 超声造影增强成像（CEU）：近年来，CEU
作为一种微血管显影的新方法，对颈动脉粥样硬化斑块内新生血管的检测及评价备受关注。在组织学上，纤维性、纤维脂质性斑块组织内部造影增强明显，而钙化及出血、坏死组织内增强不明显。造影增强强度高的部位是稳定性较差、炎性反应大的区域，易诱发血管新生。相对于普通超声，CEUS
显示颅外段颈动脉病变具有更高的准确率、敏感度和特异度，并能提高彩色多普勒及频谱多普勒超声的质量和准确率。
☞计算机断层扫描
计算机断层扫描血管成像（CTA）可较好地区分斑块的形态和组成成分，对斑块形态学的诊断与组织学相关性好，对受累血管壁的钙化灶检出率高。CTA
最大的局限性在于低、中帧频率和部分容积效应造成钙化与正常血管腔之间的界限不清，对复杂的血流动力学改变不敏感，不能对血流动力学及血管力学的变化进行测定。
☞MRI
高分辨颈动脉磁共振成像（HRMRI）目前在评价体颈动脉粥样硬化斑块方面的应用愈发受到重视，因为这项检查不仅可以显示血管狭窄程度、斑块大小和溃疡，还能提供斑块成分、纤维帽厚度和血管壁特征等易损性指标，已成为目前临床识别易损斑块最具有前景的辅助检查手段。
根据核磁场强分为1.5 T 和3.0 T 两种扫描器，1.5T 普遍应用较多，3.0 T
技术更先进。常用的序列包括：三维时间飞跃法MR 血管成像（3D-TOF）、T1 加权像（T1WI）和T1 加权像增强扫描（CE-T1WI）、T2
加权像（T2WI）、质子密度加权像（PWI）。
HRMRI 采用抑制血流信号的“黑血技术”和使血流呈高信号的“亮血技术”，与其他MR
系列结合可提高血液和斑块的对比度，识别斑块内各种成分。有学者用多序列MR 对颈动脉斑块成分进行定量分析，显示了与病理组织学结果的高度一致性。HRMRI
对斑块的评价分级是美国心脏学会（AHA）根据相应的斑块病理发展阶段而制定的。颈动脉斑块改良AHA
分型：Ⅰ～Ⅱ型：近乎正常的管壁厚度，无钙化；Ⅲ型：散在的内中膜增厚或较小的偏心性斑块，无钙化；Ⅳ～Ⅴ型：完整纤维帽覆盖的富含脂质核心或坏死的斑块及可能的钙化灶；Ⅵ型：伴表面破裂、出血或血栓的复杂斑块；Ⅶ型：钙化斑块；Ⅷ型：无脂质核心的纤维斑块。
进行多序列HRMRI 检查时，与胸锁乳突肌信号比较，颈动脉斑块内各种成分信号特点如下：
（1）钙化：钙化在所有序列上都为低信号，改良AHA
分级Ⅶ型。Saam等研究表明HRMRI识别钙化的特异性和敏感性分别为86% 和为76%。在3D-TOF 序列上最容易识别。他认为当钙化面积＞ 2
mm2 时，HRMRI 敏感性更高（图2）。
（2）纤维帽：日本学者Hatsukami 等曾研究应用MRI
技术测量纤维帽的厚度，他发现较厚的纤维帽表现为介于明亮的管腔和灰色的斑块中的黑色带区。若该黑带消失，仅有较亮的灰色区直接贴近管腔，可以判断纤维帽较薄甚至纤维帽破损。纤维帽破裂在3D-TOF
近管腔呈高信号，而在T1WI、PWI、T2WI、CE-T1WI上表现为邻近管腔的低信号。改良AHA
分级为Ⅳ/Ⅴ型（较厚或者完整的薄纤维帽）。Mitsumori
等研究发现HRMRI识别FC 的特异性和敏感性分别为81% 和90%。
（3）脂质核心：脂质核心在3D-TOF 和T1WI上为低或等信号，在PWI
上为等信号，在T2WI上为等或高信号，在CE-T1WI 上为低信号。T1WI是最常用来识别LRNC 的序列。改良AHA 分级为Ⅳ/Ⅴ型（图3）。
（4）IPH：IPH 在3D-TOF、T1WI、PWI
为高信号，在T2WI上为高信号或低信号，在CE-T1WI 上为等或高信号。改良AHA 分级为Ⅵ型。IPH 常分散在或位于LRNC
中，使二者不易被分辨出，需要结合多序列MRI 分析。Yuan等发现在3D-TOF序列上，IPH 呈高信号而LRNC 呈等信号，通过此序列可将二者鉴别。2010
年日本学者Ota 等又发现快速磁化获得回波序列对IPH 的识别比其他序列更具特异性，在该序列上IPH 表现为独有的高信号。HRMRI 识别IPH
的特异性和敏感性可高达96% 和100%。IPH 与斑块的易损性密切相关，是目前研究聚焦最多的斑块成分（图4）。
目前还没有应用核磁技术对微栓子的研究。
☞光学相干层析成像和光谱分析
光学相干层析成像法是一种集半导体激光、光学、超灵敏探测和计算机图像处理技术于一身的医学层析成像技术，能进行无创性活体检测，获得生物组织内部微观结构的高分辨截面图像。与组织病理学比较，OCT
对斑块成分检测的敏感性和特异性分别为92% 和94%，有助于对易损斑块的识别。
2、易损斑块的有创性检查方法
☞血管内超声
血管内超声是通过导管技术实现，为血管内有创性检查，可准确显示斑块的大小和质地。根据回声信号强弱可将斑块分为脂质型、纤维型和钙化型；根据内膜回声的连续性显示是否有斑块溃疡。但其对血液和富含脂质斑块识别能力不高，识别斑块破裂的敏感性欠佳。
☞ 血管内镜
血管内镜可直接观察斑块颜色、大小、撕裂、溃疡及血栓形成等特点，但检查需阻断血流、无法估计纤维帽厚度或脂质含量，应用受到限制，目前相关研究资料甚少。
3、易损斑块的血清学指标
许多血液标志物与脑血管病事件的发生密切相关，在一定程度上可视为易损斑块的血液生物学指标。如超敏C-反应蛋白、MMP
系列、CD40/CD40L、细胞间黏附分子-1和血管细胞黏附分子-1、P
选择素、白细胞增多等反映动脉非特异性炎症的指标；异常脂蛋白谱、氧化脂蛋白、抗LDL
抗体等。但各研究具体测定值差异较大，尚缺乏与斑块病理分级一致的明确标准，其特异性欠佳。
在目前易损斑块的检查方法中，超声、MRI是应用最多、作用突出的无创性检查手段，3DU弥补了二维超声的不足，可更好地对斑块进行立体观察，对斑块定量的评估具有良好的重复性，是一种快速评价斑块变化的方法。MRI
可清晰辨识斑块内成分，进行准确的定性分析，容易识别易损斑块，提高预后诊断水平。在斑块的定量和定性分析上，3DU 和MRI
功能恰可互补，但目前缺乏二者在斑块测定上的比较研究。光学相干层析成像和光谱分析、血管内超声、血管内镜等方法目前在冠状动脉研究较多，且部分属于有创检查，不使适用于颈动脉斑块的探查，在脑血管的研究中有一定使用局限性。
（五）易损斑块的干预措施
1、药物治疗
☞ 他汀类药物
他汀类药物治疗被认为是现阶段最有效稳定易损斑块的措施。这类药物是3-羟基-3- 甲基戊二酰辅酶A
还原酶抑制剂，通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶，使细胞内胆固醇合成减少，减少斑块内的脂质核，增厚纤维帽达到稳定斑块的作用。Navi
等研究表明只有他汀类药物可以减少首次卒中的发生和复发。还有研究表明，他汀稳定易损斑块的作用不仅在于其降低LDL
的作用，还有改善内皮功能、抗炎性、抑制颈动脉血管内膜增生、减少血栓形成及巨噬细胞增殖等作用机制。但是降脂治疗需要引起注意的是不良反应增加了颅内出血的风险，这可能是由于降脂药物将胆固醇结晶消除后，胆固醇结晶原来在血管壁上占据的孔隙空出来所致。
☞ 抗血小板药物
在颈动脉易损斑块导致的脑血管病防治方面，氯吡格雷不仅具有强效抗血小板作用，还有明显的抗动脉粥样硬化炎性反应的作用。氯吡格雷主要通过与腺苷二磷酸受体发生不可逆结合而竞争性抑制ADP。CARESS研究显示阿司匹林联合氯吡格雷治疗可减少症状性颈动脉狭窄患者的微栓子数量。对TIA、缺血性卒中等转归事件进行的评价表明，阿司匹林联合氯吡格雷治疗可减少动脉粥样硬化血栓事件的发生。因此，氯吡格雷可稳定斑块，减少脑血管病的发生。
西洛他唑通过抑制血小板磷酸二酯酶活性，增加血小板内环核苷酸含量，增强内源性前列腺素I2，具有抗血小板形成，逆转斑块的作用。2009年Yamaguchi等研究发现西洛他唑可以减少IPH
和脂质成分，稳定易损斑块。
☞其他药物治疗
在诊断冠心病易损斑块的研究中，一些药物稳定斑块的效果得到肯定，如抗氧化剂、血管紧张素转换酶抑制剂、低分子肝素、血小板糖蛋白Ⅱb/ Ⅲ a
受体拮抗剂等，这些药物均有一定的抑制斑块炎症作用。其他药物如抑制细胞凋亡剂、小核核糖核酸靶向治疗、β
肾上腺素能受体拮抗剂以及抗炎抗感染治疗在稳定斑块中的作用逐渐受到人们的重视，但目前颈动脉易损斑块研究证据不足。
2、非药物治疗方法
2006 年AHA 卒中二级预防指南对症状性颈动脉狭窄做如下推荐：狭窄程度70% ～
99%，围术期并发症＜ 6%，推荐颈动脉内膜剥离术；狭窄程度50% ～
69%，在考虑患者个体因素（年龄、性别、首发症状等）的基础上推荐颈动脉内膜切除术（CEA）；血管内支架成形术仅被推荐在不适合CEA 而狭窄程度＞ 70%
的症状性狭窄患者中应用，如手术风险过高、CEA 后再狭窄、放射性血管损伤性狭窄等。
3、药物治疗和非药物治疗的比较
1995 年北美的一项关于非症状性颈动脉手术调查显示随访5 年后，在颈动脉狭窄＞ 60%
的患者中，CEA 联合药物治疗的同侧（与斑块的位置）脑卒中或死亡的发生率为5%，而单纯药物治疗的发病率为11%。但是值得注意的是，自2001
年以来，接受单纯药物治疗的患者同侧脑卒中发病率已经低于接受CEA 治疗的同类患者。另外对比手术风险，药物治疗似乎更有效。
（六）易损斑块的临床研究
有关易损斑块的临床观察主要分为斑块风险预后追踪、研究药物治疗前后的对照研究、症状组与非症状组斑块的对照研究3
部分。监测易损斑块动态变化的手段主要为3DU 和MRI。
斑块预后的追踪研究 Underhill
等研究表明颈动脉斑块内LRNC 在不干预的前提下，每年以10.9% 的速率增加。而3 年后他们公布的另一项对108 例颈动脉狭窄程度为50% ～ 79%
的无症状患者长达3 年的MRI 追踪研究显示：最初存在LRNC 的颈动脉斑块最终破裂的风险明显高于阴性对照组，LRNC
的大小是预测斑块破溃有力的指标。Takaya同样3 年的研究也发现LRNC 的存在令脑血管病的发病风险明显增大。Mono
等研究发现以LN-FC为主的斑块致使狭窄＞ 50% 的患者ICD 风险提高7 倍。Singh 等对颈动脉狭窄为50% ～ 70% 的无症状患者的25
个月随访追踪发现，最终出现症状的患者最初都存在IPH。
药物治疗前后的对照研究 Zhao 等研究发现在长达3
年的强化降脂治疗疗程中，斑块脂质成分减少的效果在第1 年就可以显现，第2 年的减退程度与第1 年相同，第3
年斑块即可达到稳定状态。而与之相对应的临床症状也经降脂治疗后随之减少，这与斑块脂质成分减少，纤维结构增多有关。Miyauchi 等对50
例有高血脂的颈动脉粥样硬化患者进行了斑块和低密度脂蛋白的相关性研究，结果发现经过长达96 个月的瑞舒伐他汀钙降脂治疗（5 mg/d）后，MRI
证实颈动脉斑块体积的减少和患者血浆LDL 的下降呈明显正相关。日本学者Yamaguchi 等应用3DU 和MRI 观察16 例颈动脉狭窄患者服用西洛他唑6
个月后颈动脉斑块变化的研究显示，与基线比较，3DU 观察到治疗后斑块体积明显减小10% 以上，MRI 观察到斑块纤维成分增加68.6%，斑块内脂质成分和IPH
分别减少24.9% 和20.5%。Ainsworth 等应用3DU评价服用阿托伐他汀3
个月后的重度颈动脉狭窄患者的疗效，结果表明：与安慰剂组斑块体积增大（16.81±74.10）mm3
相比，用药组的斑块体积减小了（90.25±85.12）mm3。
症状组与无症状组斑块的对照研究 还有研究依据有无临床症状将观察对象分为症状组和无症状组进行对比。1996
年的一项研究发现薄纤维帽出现在95% 的症状者和48% 的无症状者，纤维帽破裂出现在71% 的症状者和32% 的无症状者。2005 年，Fisher等对170
例无症状者（ 来自Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS研究）和71
例有症状者（来自NorthAmerican Symptomatic Carotid Endarterectomy
Trial，NASCET研究）的斑块病理研究发现溃疡和血栓的出现是症状组很普遍的现象。无论症状出现在病灶同侧还是对侧，溃疡是症状组更常见的现象，而血栓通常造成病灶同侧的症状。Abela
等研究发现出现症状的患者斑块多含有大量胆固醇结晶的脂质核心。2008 年，Heliopoulos等对症状性和无症状性颈动脉狭窄患者进行的3DU
观察结果表明，在中度颈动脉狭窄患者，症状组斑块的MGV低于非症状组的MGV，提示较低的MGV 可能预示缺血性脑血管病的发病。Carr 等研究发现IPH
在症状者的出现率（84%）高于无症状者（56%）。同样在有症状患者中，重度狭窄患者IPH 的出现率亦高于轻度狭窄患者。
（七）易损斑块的相关因素分析
年龄 2010 年哈佛的斑块研究项目分析了从CEA 中获取的526
个斑块成分，比较年轻人和老年人的斑块差异，发现年轻人斑块中炎性细胞的渗出多于后者，而老年人斑块中LRNC
和钙化的成分又多于后者，且没有发现易损斑块和年龄的相关性。这一结果提示老年人高发的脑血管病风险可能和其他因素相关。
性别 斑块的类型受性别差异的影响。在颈动脉狭窄程度＞50%
的无症状患者中，男性的易损斑块以更薄纤维帽和更大的LRNC 为特征。而女性的易损斑块类型为LRNC。这些差异可能有助于解释卒中发病的性别差异。更大的LRNC
倾向于造成斑块破溃，而稍小的LRNC 倾向于坏死。
结果发现吸烟和年轻人相关性更大，提示吸烟可能促进动脉粥样硬化的进展，可是Kolodgie 等研究发现斑块的形态在吸烟者和非吸烟者无显著差异。
缺血症状的持续时间
斑块的易损性和脑缺血症状的性质和持续时间相关。哈佛的斑块研究发现斑块的易损性在TIA 后会继续持续而在一次卒中后会弱化。这项研究获取不同患者发病180
天后的斑块成分，发现与卒中患者相比，TIA
发作患者的斑块内出现更多炎性成分，提示了斑块的易损性。而卒中后患者的斑块内巨噬细胞和IL-6、IL-8表达减少，提示在卒中后，随着时间推移，这类患者的斑块进行了重建，逐渐成为了稳定的斑块。}