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(C)2017 列表网&琼ICP备号-12&增值电信业务经营许可证B2-&呼吸内科电子护理文书书写中常见的缺陷分析及改进措施--《内蒙古中医药》2015年06期
呼吸内科电子护理文书书写中常见的缺陷分析及改进措施
【摘要】：目的:探讨呼吸内科电子护理文书书写中常见的缺陷及改进措施。方法:随机抽取呼吸内科的200份电子护理文书,分析总结常见书写缺陷,并结合工作实际采取相应的改进措施。结果:经过3个月的护理文书抽查与此前的护理文书比较,全科护理人员电子护理文书书写水平显著提高,护理文书书写规范率显著提高,护理记录单与医生病历记录一致率100%。
【作者单位】：
【分类号】：R47
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西京医院病历模板
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(C)2017 列表网&琼ICP备号-12&增值电信业务经营许可证B2-&去医院看病抱着一堆以前的病历到处跑？以后就不需要了电子病历共享的时代来了！医生可以随时调取你以前的病历目前已在北京30家医院试点
病历在云端 医患都方便周一上午，北京大学肿瘤医院，消化内科。32岁的刘老师陪着妈妈来看病。因为职业习惯，刘老师特别细心：她把各种各样的资料分别装在不同的透明资料袋中。这一袋袋资料中，有她的孝心，也有她的担心。进到诊室，她把所有的资料按照顺序排开，病历资料、出院小结、手术记录&&不仅有一份份原始的资料，还有一份份复印的资料。最近这一个多月以来，刘老师无论去哪家医院，见哪位医生，都会带上厚厚一沓的病历资料。北京大学肿瘤医院的医生看到刘老师的这些资料，在感慨她的细心的同时，也告诉她一个窍门：“在我们医院，你不用那么辛苦，所有的病历资料都可以通过手机APP获取。”医生告诉刘老师，下载“北肿云病历”APP就可以了。打开这个手机软件，刘老师发现母亲的病历信息都在其中。而且还可以按照类别、时间进行分类查看，内容包括门诊病历、处方、检查报告、检验报告、出院记录等。只要是从医院可以拿到的纸质病历资料，在上面都找得到，而且把手机里的资料和纸质的记录一对比，发现内容也是完全一样的。
云病历是实现电子病历共享调阅的基础。北京大学肿瘤医院信息中心主任衡反修介绍说，病历按照记录形式的不同，可区分为纸质病历和电子病历。目前大部分医疗机构都已上线电子病历系统，准确地讲是电子化的病历，医生不再需要手写病历，但是当这些病历到患者手里时，大部分又由电子的变成了纸质的。“纸质的病历，一是不便于携带，二是不利于保存和整理，三是容易丢失。”衡反修说。患者一旦丢失纸质病历，不仅让自己的隐私数据被泄露，更重要的是病历数据丢失后，在今后的就诊过程中，医生无法全面了解患者的既往病史，不利于进一步的诊断和治疗。目前可以共享的云病历有：就诊记录，就诊时间、就诊科室、就诊医生以及当时的诊断；病历资料，患者能够有针对性地查看每次就诊所产生的处方、病历、检查、检验、病理报告等内容。也可以按照分类查看，例如只查看历次的血常规报告。云病历中还有用药指导。患者能够查看处方相关的药品指导，包括药品用途、用药时间、注意事项、存储条件等信息。30家试点医院名单北医三院、人民医院、安贞医院、北京口腔医院、安定医院、世纪坛医院、北京儿童医院、首都儿研所附属儿童医院、北大肿瘤医院、中日友好医院、北京老年医院、回龙观医院、顺义区医院、清华长庚医院、大兴区人民医院、北京中医医院、北京医院、佑安医院、石景山医院、北京胸科医院、地坛医院、北京妇产医院、宣武医院、友谊医院、同仁医院、朝阳医院、积水潭医院、天坛医院、小汤山医院、阜外医院。既能看数据又能做提醒周一下午，63岁的李女士正在北京世纪坛医院呼吸科就诊。一周前，她因为咳嗽不见好转，曾经在另外一家医院看过病。过了一周，咳嗽症状仍在持续，她又来到北京世纪坛医院，希望医生再给开点药。“你开过什么药啊？”“开过很多药。”“都有什么药？”“哎呀，挺多的，我也记不住啊。”“我们看看您以往的病历吧，这需要您签个字。”很快，医生在工作站的打印机上打印出来一张纸质的知情同意书，李女士在调阅共享病历的知情同意书上签了字。随后医生再点击按钮，就看到了她这三个月来的就诊记录。医生注意到，李女士在其他医院曾经开过化痰的中成药，但李女士感觉不见好，医生决定给她换个处方再进行治疗。北京世纪坛医院信息中心主任田宗梅说，今年年初，北京世纪坛医院将各个共享医疗机构的患者数据嵌入到医生工作站，如果医生需要调阅患者在其他医院最近三个月的就诊情况，首先要告知患者，并请患者签署纸质版的知情同意书，然后医生通过一个按钮就能调阅患者最近三个月就诊的相关数据。
资料图，图文无关今年年初共享病历调阅启用后，到今年7月初，北京世纪坛医院通过医生工作站系统自动调阅审核重复用药和医生主动调阅患者在他院的门诊病历共3万余次，调阅患者在他院的门诊检验数据近4万次。这个数字，在试点的30家医院居于第一梯队。“有时候患者说上5分钟，赶不上医生调出病历看3秒钟。”田宗梅说，共享病历不仅让患者更加方便，也让医生更容易了解患者历史病情。“很多患者说不清楚自己以往开的药，做过的检查；有的患者会说出来，但说不到重点，实际上医生需要的有可能就是两三个核心数据。”田宗梅说，共享病历调阅系统不仅能看到过去三个月的病历和检查结果，还设置了重复用药提醒、重复检查提醒功能，减少了重复用药、重复检查的情况。多道验证手续 保护隐私患者的隐私和数据安全是大家对“电子”介质最大的顾虑。衡反修说，保障患者隐私和数据安全是整个项目中最关键、最重要的。在患者隐私方面，系统既采用了关联手机号码的短信验证方式，又采用了多因子身份验证的方式判断其是否有权访问用户信息。比如采用了患者的社保卡、就诊卡、身份证等多种信息，甚至用患者最近诊疗过的科室作为问题进行确认。在数据安全方面，所有的数据服务器都架设在医院内部，充分保障数据可控性。同时，通过数据加密、访问权限控制、系统防火墙、端口控制、网络专线等多种安全策略，最大限度的确保数据的安全。一旦服务器出现故障，就会启动应急预案，包括事前的检查、监控和备份；事中故障处理的规范和流程；事后的检查和分析。三级医院即将全面覆盖2015年，电子病历共享工程建设实施。2016年，建设完成一期项目，初步建设完成市级人口健康信息平台，并实现与各区的对接。目前，本市30家试点医院已实现电子病历共享调阅，部分医院还实现了患者药物过敏的提醒、患者重复用药的提醒和重复检验的提醒功能。据统计，目前本市电子病历共享工程已采集门诊就诊近亿人次，住院就诊两百余万人次。未来，本市共享调阅电子病历的医院机构数量还将不断增加。据市卫计委相关负责人透露，下一期项目将覆盖至北京地区的所有三级医院和区域医疗中心，目前经信委正在审批中。“我们最终的目标是实现北京地区所有医疗机构全覆盖。”
资料图，图文无关针对电子病历共享是否会泄露患者隐私的问题，市卫计委有关负责人表示，在病历共享调阅中不会忽视患者隐私，将通过医生、患者两重授权，同时由医院信息系统安全以及医院网络安全来保护患者隐私。医院可根据实际情况来选择患者授权的方式，包括通过纸质患者授权协议书，或患者电子手写等。由于影像资料的数据量比较大，目前患者的影像资料还没有纳入可共享调阅的电子病历范围内，共享的主要是文本信息。文字 | 北京晚报记者 贾晓宏制图 | 耿争图片 | 北晚新视觉编辑 | 苏越特别声明：本文为网易自媒体平台“网易号”作者上传并发布，仅代表该作者观点。网易仅提供信息发布平台。
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