> 2013年临床执业医师考试模拟题及解析（2）
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2013年临床执业医师考试模拟题及解析（2）
　　二、A2型题[共20题，每题1分，总计20分]　　31、动作电位沿运动神经纤维传导抵达神经--肌接头部位时，轴突末梢释放Ach，使终板膜产生终板电位，然后在什么部位引发动作电位( )。　　A.肌细胞膜　　B.接头后膜　　C.终板膜　　D.横管膜　　E.三联管膜　　32、某患者服用碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺后出现尿液NaCl、水、HCO3-排出增多，以及代谢性酸中毒。分析该患者出现代谢性酸中毒的原因是由于( )。　　A.肾小管K+-H+交换增加　　B.肾小管H+-Na+交换减弱　　C.近球小管K+的重吸收增加　　D.肾小球滤过率降低　　E.肾小管Na+的重吸收减少　　33、22岁男性，胸痛，同时伴发热，气急，心界明显扩大，心尖搏动位于心浊音界左缘内侧约2Cm，肝肋下5Cm，心电图示窦性心动过速，低电压，最可能的诊断是( )。　　A.急性心肌梗死　　B.急性心包炎　　C.感染性心内膜炎　　D.扩张型心肌病　　E.病毒性心肌炎　　34、男性，50岁，饮酒后上腹痛，腹胀8小时，查体：血压130/80mmHg，呼吸18次/分，上腹明显压痛，肌紧张，反跳痛，血淀粉酶&500SomogyiU单位，下列哪项措施不合适( )。　　A.禁食　　B.胃肠减压　　C.应用质子泵抑制剂静脉滴注　　D.及早应用肾上腺糖皮质激素　　E.及早应用奥曲肽静脉滴注　　35、女，40岁。患胆结石、慢性胆囊炎15年。近半年来经常发作性中上腹痛、腹泻，粪便恶臭、易漂浮在便器的水面上，临床疑诊为慢性胰腺炎。若再伴有下列之一项者，即可确诊之。但需除外哪一项( )。　　A.淀粉酶、肌酐清除率比值显著增高　　B.X线腹部摄片提示胰区钙化或结石　　C.胰腺外分泌功能检查有显著功能降低　　D.超声及CT检查见胰腺有假性囊肿形成　　E.胰腺组织有弥漫性纤维化、腺泡萎缩消失　　36、女，30岁。低热、右下腹痛、腹泻伴粘液9个月。消瘦、贫血。右下腹压痛。血沉34mm/小时，钡餐检查：回肠末段有两段肠壁僵硬、狭窄，皱璧粗乱，有“卵石样”充盈缺损及“线样征”。最可能的诊断为( )。　　A.肠结核　　B.Crohn病　　C.结肠癌　　D.溃疡性结肠炎　　E.肠易激综合征　　37、女性，20岁，有明显糖尿病症状，每日胰岛素用量36U，夜里出现多汗，心悸，手抖，晨起查血糖10.3mmol/L(186mg/dl)，应给予( )。　　A.增加晚餐用量　　B.调换胰岛素类型　　C.加大胰岛素用量　　D.减少早饭前胰岛素剂量　　E.减少晚餐前胰岛素用量　　38、已确诊为肾综合征出血热的病人，突然出现右侧腹部剧痛，并有心率加快，血压下降趋势，其原因最可能( )。　　A.肠出血　　B.胆囊炎　　C.阑尾炎　　D.肾破裂　　E.腹膜炎　　39、10月上旬，门诊病人30岁，男性，来自农村，3天出现高热，全身痛，近两日少尿，查体可见醉酒貌，猫爪样出血，肾区叩痛，此时首先考虑的疾病是( )。　　A.重感冒　　B.急性肾炎　　C.肾综合征出血热　　D.紫癜　　E.血液病　　40、男性，35岁。患有精神分裂症，在被害妄想支配下，到处上访。既往未曾治疗过，首选的治疗方法是( )。　　A.抗精神病药物治疗　　B.SSRI药物治疗　　C.心理治疗　　D.电休克治疗　　E.苯二氮#类药物治疗　　41、男性，30岁，10年前行阑尾切除术史，近期出现腹痛，腹胀无发热，4小时前突然出现持续性腹痛，阵发性加剧，口渴，烦躁不安，血常规WBC12×109/L，诊断最大可能是( )。　　A.输尿管结石　　B.单纯性机械性肠梗阻　　C.水肿性胰腺炎　　D.胆道蛔虫症　　E.绞窄性肠梗阻　　42、女，40岁，双侧手、腕、膝等诸关节疼痛，肿胀反复发作5年，指关节呈梭形肿大，有压痛，诊断为类风湿性关节炎，其下列临床表现的特征中哪项是错误的( )。　　A.病程慢　　B.关节痛　　C.反复肿胀　　D.关节畸形　　E.皮肤颜色发暗　　43、有一名病人，脑损伤后6小时，意识清，头痛，下列哪项处理原则不可取( )。　　A.意识清，故回家观察　　B.观察意识，瞳孔，生命征等变化　　C.作头颅CT检查　　D.对症处置　　E.向家属交待有迟发性颅内血肿可能　　44、有一名蛛网膜下腔出血病人，哪项检查对其无帮助( )。　　A.头颅CT　　B.ECT　　C.MRI　　D.核磁血管成像　　E.全脑血管造影　　45、女性，阴道分泌物不多，外阴瘙痒。妇科检查：外阴充血，阴道内见多量豆渣样分泌物粘膜红肿。下列何种疾病可能最大( )。　　A.念珠菌阴道炎　　B.滴虫性阴道炎　　C.细菌性阴道炎　　D.淋病性阴道炎　　E.沙眼衣原体阴道炎　　46、某妇，32岁，孕0产0，婚后不孕3年，月经3～5天/20～30天，妇查：左侧穹隆稍增厚，余正常。进一步检查首先考虑( )。　　A.月经前诊断性刮宫　　B.输卵管通液　　C.子宫输卵管造影　　D.宫腔镜　　E.腹腔镜　　47、患儿4岁，近一个月来发热，面色渐苍白，多汗，易疲倦，近几日四肢大关节游走性疼痛，为确定是否为风湿性关节炎，医生做了一些检查，下列哪一项对风湿性的可能有提示作用( )。　　A.C反应蛋白　　B.抗“O”　　C.血沉　　D.心电图　　E.血常规　　48、9个月男婴，近2个月表情呆滞，活动减少，便稀，呈蛋花汤样便，舌常抖动，查体，面色黄，发黄稀疏，腱反射亢进，化验：RBC 1.5×1012/L，Hb 80g/L，WBC 4×109/L，最可能的诊断为( )。　　A.营养性缺铁性贫血　　B.感染性贫血　　C.再生障碍性贫血　　D.营养性巨幼红细胞性贫血　　E.溶血性贫血　　49、顺利完成各种活动所必备的基本能力是( )。　　A.语言能力　　B.想象能力　　C.辨别能力　　D.特殊能力　　E.一般能力　　50、医师李某，申请开办儿科诊所，经执业注册后，开展了儿科诊疗活动，同时也以所学知识诊治一些妇科病人，李某的行为是( )。　　A.法律允许的行为　　B.医师执业规定所允许的　　C.只要不发生差错，法律即允许　　D.超执业范围的行为　　E.只要是患者自愿，都是法律允许的答案及解析　　第31题　　试题答案：A　　考点：　　☆☆☆☆考点8：神经-骨骼肌接头处的兴奋传递过程;　　当神经冲动沿轴突传导到神经末梢时，神经末梢产生动作电位，在动作电位去极化的影响下，轴突膜上的电压门控性Ca2+通道开放，细胞间隙中的一部分Ca2+进入膜内，促使囊泡向轴突膜内侧靠近，并与轴突膜融合，通过出胞作用将囊泡中的ACh以量子式释放至接头间隙。当ACh通过扩散到达终板膜时，立即同集中存在于该处的特殊化学门控通道分子的2个α-亚单位结合，由此引起蛋白质内部构象的变化，导致通道的开放，结果引起终板膜对Na+、K+(以Na+为主)的通透性增加，出现Na+的内流和K+的外流，其总的结果使终板膜处原有的静息电位减小，即出现终板膜的去极化，这一电位变化称为终板电位。终板电位以电紧张的形式使邻旁的肌细胞膜去极化而达到阈电位，激活该处膜中的电压门控性Na+通道和K+通道，引发一次沿整个肌细胞膜传导的动作电位，从而完成了神经纤维和肌细胞之间的信息传递。　　正常情况下，神经t骨骼肌接头处的兴奋传递通常是1对1的，亦即运动纤维每有一次神经冲动到达末梢，都能“可靠地”使肌细胞兴奋一次，诱发一次收缩。　　第32题　　试题答案：B　　考点：　　☆☆☆☆考点4：近球小管对的重吸收;　　滤液中约85%的在近球小管被重吸收。　　重吸收机制：以CO2扩散的形式进行。小管液中不易透过管腔膜，它与上述Na+-H+交换分泌到管腔内的H+结合生成H2CO3，H2CO3迅速分解为CO2和H2O，CO2即扩散入上皮细胞，细胞内含有丰富的碳酸酐酶，在此酶的作用下，CO2即与细胞内的H2O结合生成H2CO3，H2CO3又解离成和H+，而与Na+一起转运回血。由于以CO2扩散的形式重吸收，所以其重吸收优先于Cl-的重吸收。　　第33题　　试题答案：B　　考点：　　☆☆☆☆☆考点2：急性心包炎的临床表现;　　1.症状　　(1)心前区痛：多见于急性非特异性心包炎和感染性心包炎，在结核性或肿瘤性心包炎则不明显。它是最初出现的症状，其程度和性质不一，轻者仅为胸痛，重者呈缩窄性或尖锐性痛。疼痛部位在心前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩、左臂等，吸气和咳嗽时疼痛加重，有时在变换体位或吞咽时出现。　　(2)呼吸困难：是渗液性心包炎最突出的症状，由肺淤血、肺或支气管受压而引起。　　(3)其他症状：发热，与心前区疼痛同时出现，干咳、嘶哑、吞咽困难、烦躁不安、呃逆等。　　2.体征　　(1)纤维蛋白性心包炎：心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的特异性体征，与心音无关但又盖过心音且更接近耳边，位于心前区，以胸骨左缘第3.4肋间最为明显，在前倾坐位时较容易听到。有心包积液时则消失。　　(2)渗出性心包炎：①心浊音界向两侧增大，呈绝对浊音;②心尖搏动微弱，位于心浊音界的内侧或不能扪及;③心音遥远;④Ewart征，即背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音;⑤Rotch征，即胸骨右缘第3～6肋间出现实音;⑥颈静脉怒张、肝肿大、肝颈反流征(十)、下肢水肿、腹水等。⑦收缩压降低，脉压减小，可出现奇脉。　　(3)心脏压塞：急性心脏压塞出现心动过速、血压下降、脉压减小、静脉压升高，表现为端坐呼吸、呼吸表浅而快，身躯前倾，伴有紫绀等循环衰竭及休克征象。亚急性或慢性心脏压塞出现静脉压升高，颈静脉怒张，奇脉。　　第34题　　试题答案：D　　第35题　　试题答案：A　　第36题　　试题答案：B　　考点：　　☆☆☆☆考点2：Crohn病的临床表现;　　本病起病缓慢，病程较长。多数急性起病，表现为急腹症，类似阑尾炎或肠梗阻。多数患者因病理改变、病变部位、病程不同，而致临床表现、病情轻重、病程发展在个例差别较大。　　1.腹痛　　常位于右下腹或脐周，餐后发生，多为痉挛性阵痛，肠鸣音增加，排便后暂时缓解。可呈持续性腹痛，压痛明显，提示炎症波及腹膜或有腹腔内脓肿形成。有时为全腹剧痛，伴腹肌紧张，系病变肠段急性穿孔所致。腹痛也常由部分或完全性肠梗阻引起。　　2.腹泻　　病变肠段的炎症、蠕动增加及继发性吸收不良是腹泻的主要原因。腹泻先是间歇性发作，病程后期转为持续性。粪便糊状，多无脓血或粘液;病变涉及结肠下段或肛门直肠者，有粘液血便，伴里急后重。　　3.发热　　肠道炎症或继发性感染引起。多呈间歇性低热或中等度热，少数为弛张高热。　　4.瘘管形成　　溃疡穿孔至肠外组织或器官，形成瘘管。内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处，外瘘通向腹壁或肛周皮肤。肠段间内瘘加重腹泻、营养不良，使全身情况恶化。肠瘘通向的组织与器官因粪便污染而致继发性感染。　　5.腹块　　因肠粘连、肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成，常可扪及腹块，以右下腹与脐周为多见。肿块边缘一般不很清楚，质地中等，有压痛，因粘连而多固定。　　6.肛门直肠周围病变　　部分患者有肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等。　　7.全身性与肠外表现　　严重患者有明显消瘦，贫血，低蛋白血症，骨质疏松。急性发作与重症者有水、电解质平衡紊乱。未成年患者有生长发育障碍。部分病人有肠外表现，如杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔粘膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、血管炎、慢性活动性肝炎或脾肿大等。　　第37题　　试题答案：E　　考点：　　☆☆☆☆☆考点7：胰岛素治疗;　　1.适应证　　(1)1型糖尿病;(2)2型糖尿病有严重应激时;(3)2型糖尿病口服降糖药失效时;(4)1型、2型糖尿病鉴别有困难，血糖过高需控制高糖毒性时;(5)酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷;(6)有严重慢性并发症时;(7)手术前后;(8)妊娠。　　2.制剂类型　　按作用快慢及持续时间可分为短、中、长效三类。目前临床多用动物胰腺提取及用重组DNA技术合成的人胰岛素两种。当改用人胰岛素时应注意低血糖危险性增加。　　3.使用原则及剂量调节　　应在饮食治疗、体力活动基础上使用。对2型病人可选用中效胰岛素。早、晚餐前半小时皮下注射，开始剂量宜小，如每次4u，以后隔数天根据疗效调节，直至良好控制。1型病人一般初起应使用短效胰岛素，每餐前半小时或临睡前再加一次皮下注射，剂量分配一般早餐前最多，晚餐前次之，中餐前更少，临睡前最少。如未能达到满意控制，则需要强化胰岛素治疗，一般采用多次、多成分皮下注射或持续皮下胰岛素输注两种方法。强化治疗时低血糖发生常明显增加，应注意避免、及早识别与处理。　　4，胰岛素抗药性与副作用　　胰岛素抗药性是指无应激和拮抗胰岛素等因素存在的情况下，每日胰岛素量超过200u，并持续48小时以上。胰岛素主要副作用是低血糖。还应注意识别低血糖后反应性高血糖(Somogyi现象)，以避免胰岛素剂量调节上的错误。此外，胰岛素治疗初期常可出现轻度浮肿及视力模糊，胰岛素过敏及注射部位皮下脂肪萎缩等较少见，但仍可发生。　　第38题　　试题答案：D　　第39题　　试题答案：C　　考点：　　☆☆☆☆☆考点11：肾综合征出血热的临床表现;　　典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期5期经过。重型患者可以出现发热期、休克期和少尿期之间相互重叠。　　1.发热期　　除了发热之外，主要表现全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。多为突起高热，体温越高，热程越长，病情越重。全身中毒症状表现为“三痛”，即为头痛、腰痛和眼眶痛。腹痛剧烈者腹部有压痛和反跳痛，易误诊为急腹症。毛细血管损害表现为充血、出血和渗出水肿。皮肤充血呈醉酒貌，粘膜充血多见于眼结膜、软腭和咽部。皮肤充血多见于腋下和胸背部，常呈索点状和搔抓样淤点。粘膜出血常见于软腭，呈针尖样出血点。渗出性水肿表现在球结膜水肿，眼球转动时有涟漪波，重者可呈水泡，甚至突出眼裂。渗出水肿越重，病情越重。　　2.低血压休克期　　多数患者出现在发热末期或热退同时出现血压下降。此期容易发生DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭。　　3.少尿期　　常继低血压休克期出现。主要表现尿毒症，水电解质紊乱，严重者发生高血容量综合征和肺水肿。　　4.多尿期　　此期新生的肾小管吸收功能尚不完善，尿素氮等物质引起的渗透性利尿，使尿量增多。此期若水电解质补充不足或继发感染，可以发生继发性休克。　　5.恢复期　　经过多尿期后，尿量逐步恢复为2000ml以下。少数患者可遗留高血压、垂体功能减退、心肌劳损等。　　第40题　　试题答案：A　　考点：　　☆☆☆☆☆考点4：抗精神病药物的应用原则;　　1.抗精神病药物的分类　　常用的抗精神病药物根据化学结构的不同可分为如下几类：　　(1)吩噻嗪类：氯丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静、甲硫哒嗪等。　　(2)丁酰苯类：氟哌啶醇、五氟利多等。　　(3)二苯氧氮平类：氯氮平。　　(4)苯酰胺类：舒必利。　　(5)硫杂蒽类：泰尔登、三氟噻吨、氯噻吨等。　　(6)长效制剂：口服长效制剂为五氟利多;注射用长效制剂有氟奋乃静癸酸酯、氟哌啶醇癸酸酯、哌普嗪棕榈酸酯等。　　2.用药原则　　(1)抗精神病药物治疗应系统而规范，强调早期、足量、足疗程的“全病程治疗”。　　(2)明确诊断应及早开始用药。　　(3)开始时以小剂量给药，逐渐加至治疗剂量，一般急性治疗为期2个月，然后缓慢减量维持。　　(4)维持治疗对于减少复发或再住院具有肯定的作用。　　第一次发作维持治疗1～2年，第二次或多次复发者维持治疗时间应更长一些，甚至是终生服药。维持治疗的剂量应个体化，一般为急性治疗期剂量的1/2～1/3。精神病药物维持治疗剂量不应低于300mg/日(以氯丙嗪折算)。原则上单一用药。　　第41题　　试题答案：E　　考点：　　☆☆☆☆☆考点4：肠梗阻的诊断;　　根据腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四大症状和腹部可见肠型蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可作出诊断。尤其腹部立位平片以确诊帮助较大，一旦明确诊断，则需注意下列几个问题：　　1.是单纯性还是绞窄性肠梗阻：鉴别方法详见下表。　　2.是机械性肠梗阻还是麻痹性肠梗阻：鉴别方法详见下表。　　3.是高位还是低位肠梗阻：鉴别方法详见下表。　　尽可能寻找梗阻原因，应根据年龄、病史、体征、X线检查等几方面分析。在临床上粘连性肠梗阻最为常见，多发生在以往有过腹部手术、损伤或炎症史的病人。嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因，所以机械性肠梗阻的病人应仔细检查各可能发生外疝的部位。结肠梗阻多系肿瘤所致，需特别提高警惕。新生婴儿以肠道先天性畸形为多见。2岁以内小儿，则肠套叠多见。蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。　　第42题　　试题答案：E　　考点：　　☆☆☆☆考点8：类风湿性关节炎;　　类风湿性关节炎是一种非特异性炎症的多发性和对称性的关节炎。它的特征是病程慢、关节痛和肿胀反复发作，关节畸形逐渐形成，是一种全身性结缔组织疾病的局部表现。　　本病是由许多致病机制的复杂因素相互干扰而引起的，与免疫机制有关。病变主要累及滑膜，继之滑膜下组织，最终引起软骨坏死并破坏软骨下骨，造成关节僵硬，畸形，直至骨性强直。好发年龄20～45岁，女性多见，病程缓慢，常有急性发作。往往对称性关节疼痛，关节有压痛，活动受限，久之形成关节畸形。实验室检查70%的病例可出现类风湿因子阳性。X线表现为早期软组织阴影增大、骨质疏松，关节间隙因积液而增宽。晚期关节软骨下有囊腔形成，关节间隙因软骨面被破坏而狭窄，关节间隙消失或骨性强直。　　1.诊断　　1978年美国风湿病协会修订的诊断标准是：　　(1)晨起关节僵硬至少1小时;　　(2)3个或3个以上关节肿;　　(3)腕、掌指关或近端指间关节肿;　　(4)对称性关节肿;　　(5)皮下结节;　　(6)手X线片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松;　　(7)类风湿因子阳性(滴度&l;32)。　　上述1～4项应≥6周。具备4条或4条以上可确诊。　　2.治疗　　目的是让病人了解病的性质和病程，以便配合治疗，缓解疼痛;抑制炎性反应，消除关节肿胀;保持关节功能，防止发生畸形;纠正关节畸形，改善肢体功能。　　手术治疗：早期可作受累关节滑膜切除术，以减少关节液渗出，防止血管翳形成，保护软骨和软骨下骨组织，改善关节功能;也可在关节镜下行关节清理、冲洗及滑膜切除术;至后期，可作关节成形术或全关节置换术。手的尺偏畸形可作掌指关节成形术或用硅酮橡胶作人工手指关节置换术.纠正畸形，恢复功能。　　第43题　　试题答案：A　　第44题　　试题答案：B　　考点：　　☆☆☆☆☆考点2：蛛网膜下腔出血;　　1.概念　　蛛网膜下腔出血(SHA)是指各种原因导致脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。它并非是一种疾病，而是某些疾病的临床表现，其中70%～80%属于外科疾病。　　临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。其中自发性蛛网膜下腔出血，占急性脑血管意外的15%左右。　　2.自发性珠网膜下腔出血的病因　　自发性蛛网膜下腔出血常见的病因为颅内动脉瘤和脑(脊髓)血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%，前者较后者多见。其他原因有高血压动脉硬化、脑底异常血管网症(烟雾病)、颅内肿瘤卒中、血液病、多种感染引起的动脉炎、抗凝治疗的并发症，但均属少见。　　3.临床表现　　(1)出血症状：患者发病突然，发病前多数病人有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。患者突然剧烈头痛，恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。半数病人可出现精神症状，如烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。以一过性意识不清多见，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝死亡。20%患者出血后可抽搐发作。　　有的患者不出现眩晕、项背痛、或下肢疼痛。脑膜刺激征明显，常在蛛网膜下腔出血后1～2天内出现。多数病人出血后经对症治疗，病情逐渐稳定，意识情况和生命体征好转，脑膜刺激症状减轻。　　颅内动脉瘤在首次破裂出血后，如未及时治疗，一部分病人可能会再次或三次出血。死于再出血者约占本病的1/3，一般多死于六周内。也有数月甚至数十年后再次破裂出血的。　　(2)颅神经损害：以一侧动眼神经瘫痪常见，占6%～20%，提示同侧颈内动脉-后交通动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。　　(3)偏瘫：本病在出血前后产生偏瘫和轻偏瘫者约占20%，是病变或出血压迫运动区皮质和其传导束所致。　　(4)视力视野障碍：蛛网膜下腔血液可沿视神经鞘伸延，眼底检查25%患者可见玻璃体膜下片块状出血，这种出血在发病后1小时以内即可出现，这是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。出血量过大时，血液可浸入玻璃体内，引起视力障碍。10%～20%患者可见视乳头水肿。视交叉、视束或视放射受累则产生双颞偏盲或同向偏盲。　　(5)约1%的颅内动静脉畸形的颅内动脉瘤患者还可出现颅内杂音。部分蛛网膜下腔出血患者发病后数日可有低热，属出血后吸收热。　　4.鉴别诊断　　5.处理原则　　(1)首先应明确是否为蛛网膜下腔出血：CT对诊断蛛网膜下腔出血很有帮助。在有CT的条件下，应立即为患者做头部CT检查。蛛网膜下腔出血在CT可表现为脑沟、脑池或外侧裂中有高密度影。某些患者同时可见脑室积血，血液可波及一个或全部脑室，或在脑实质内或沟裂中形成血肿。有时CT还可确定出血原因，如增强扫描后可见动静脉畸形影像等。　　CT已能确诊的蛛网膜下腔出血患者，一般不再需要腰穿检查。因为伴有颅内压增高蛛网膜下腔出血的患者，腰穿时可能诱发脑疝。再者，如因动脉瘤破裂造成的蛛网膜下腔血，腰穿时的疼痛刺激，以及患者精神紧张，会导致动脉瘤再次破裂出血。　　脑血管造影或数字减影脑血管造影，对于自发性蛛网膜下腔出血患者，是确诊的必须手段。尽早脑血管造影检查，能及时明确动脉瘤部位、大小、单发或多发，动静脉畸形的供血动脉和引流静脉情况，还可以了解侧支循环情况。对怀疑脊髓血管畸形的患者还应行脊髓血管造影。脑血管造影应行股动脉插管全脑血管连续造影。　　对自发性蛛网膜下腔出血，只给对症治疗，而不行脑血管造影明确诊断的，会造成动脉瘤或动静脉畸形等疾病的漏诊。　　(2)药物治疗：目的是制止继续出血，防止继发性脑血管痉挛。患者需住院治疗，绝对卧床休息。给予镇静治疗，有便秘者，可服用缓泻剂。血压高者应降压治疗。　　为防止动脉瘤再度出血，可用：①6-氨基已酸4～6g溶于100ml生理盐水或5%～10%葡萄糖中静滴，15～30分钟滴完，以后持续静点1g/h，维持12～24小时，以后每日静滴24g ，持续7～10天，改口服逐渐减量共用3周左右。肾功能障碍者慎用，副作用有血栓形成的可能;②止血芳酸100～200mg加入5%～10%葡萄糖液或生理盐水缓慢静注，每日2～3次;③止血环酸250～500mg加入5%～10%葡萄糖液中静滴，每日1～2次。　　为防止继发性血管痉挛可早期使用钙离子拮抗剂尼莫地平。　　(3)病因治疗：对引起蛛网膜下腔出血的动脉瘤或动静脉畸形应考虑给予适当的手术、介入或放射治疗。　　第45题　　试题答案：A　　考点：　　☆☆☆☆考点2：念珠菌阴道炎;　　1.病因　　80%～90%病原体为白假丝酵母菌，10%～20%为光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌等。酸性环境适宜假丝酵母菌的生长。白假丝酵母菌为条件致病菌，只有在全身及阴道局部细胞免疫能力下降，假丝酵母菌大量繁殖，并转变为菌丝相，才出现症状。常见发病诱因有妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素。　　2.传染方式　　主要为内源性传染，少部分患者可通过性交直接传染，或通过接触感染的衣物间接传染。　　3.临床特征　　主要表现为外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁，异常痛苦，还可伴有尿频、尿痛及性交痛。部分患者阴道分泌物增多。分泌物特征为白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样，若为外阴炎，妇科检查外阴可见红斑，水肿，常伴有抓痕。若为阴道炎，阴道粘膜可见水肿、红斑，小阴唇内侧及阴道粘膜上附有白色块状物，擦除后露出红肿粘膜面，急性期还可能见到糜烂及浅表溃疡。　　4.诊断依据　　典型病例不难诊断。若在分泌物中找到白假丝酵母菌即可确诊。此外，可用革兰染色检查。若有症状而多次湿片检查为阴性，或为顽固病例，为确诊是否为非白假丝酵母菌感染，可采用培养法。pH值测定具有重要鉴别意义，若pH&4.5可能为单纯假丝酵母菌感染，若pH&4.5，并且涂片中有多量白细胞，可能存在混合感染。　　5.治疗：消除诱因，根据患者情况选择局部或全身应用抗真菌药物。　　(1)消除诱因：若有糖尿病应给予积极治疗;及时停用广谱抗生素、雌激素及皮质类固醇激素。勤换内裤，用过的内裤、盆及毛巾均应用开水烫洗。　　(2)局部用药　　可选用下列药物放于阴道内：咪康唑栓剂，每晚1粒(200mg)，连用7日;或每晚l粒(400mg)，连用3日。克霉唑栓剂，每晚1粒(150mg)，塞入阴道深部，连用7日，或每日早，晚各1粒(150mg)，连用3日;或1粒(500mg)，单次用药。制霉菌素栓剂，每晚l粒(10万U)，连用10～14日。　　(3)全身用药：对不能耐受局部用药者、未婚妇女及不愿采用局部用药者可选用口服药物。常用药物：氟康唑150mg，顿服;也可选用伊曲康唑每次200mg，每日1次，连用3～5日;或采用1日疗法，每日口服400mg，分2次服用。　　第46题　　试题答案：E　　考点：　　☆☆☆☆☆考点2：不孕症的检查与诊断;　　1.男方检查　　询问既往有无慢性疾病，如结核、肋腺炎等;了解性生活情况，有无性交困难。除全身检查外，重点应检查外生殖器有无畸形或病变，尤其是精液的检查。正常精液量为2～6ml，一般为3～4ml，pH为7.5～7.8，在室温中放置20分钟完全液化，精子数&6000万/ml，活动数&60%，异常精子&20%者被认为有正常生育能力。若精子数为2000万～6000万/ml，则生育力差;若少于2000万/ml，则生育力极差。　　2.女方检查　　(1)询问病史：结婚年龄，男方健康状况，是否两地分居，性生活情况，是否采用过避孕措施。月经史，既往史(有无结核病，内分泌疾病)，家族史(有无精神病、遗传病)。对继发不孕，应了解以往流产或分娩经过，有无感染等。　　(2)体格检查：注意第二性征发育情况，内外生殖器的发育情况，有无畸形，炎症、包块等。X线胸片排除肺结核，必要时作甲状腺功能检查、作蝶鞍X线摄片和血催乳激素测定排除垂体病变，测定尿17酮、17羟及血皮质醇排除肾上腺皮质疾病。　　3.女性不孕的特殊检查　　(1)卵巢功能检查：方法有测定基础体温;检查阴道脱落细胞及宫颈粘液;月经期前子宫内膜活组织检查;垂体促性腺激素测定等，了解卵巢有无排卵及黄体功能状态。　　(2)输卵管通畅试验：常用的有输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影及B超下输卵管通液术。输卵管通液术除可检查输卵管是否通畅外，还可分离轻度输卵管粘连，有一定的治疗作用。子宫输卵管造影可明确阻塞部位和子宫有无畸形，有无子宫粘膜下肌瘤以及子宫内膜或输卵管结核等病变。　　(3)性交后精子穿透力试验：夫妇双方经检查均未发现异常时行此试验。应选择在预测的排卵期进行，即通过基础体温或末次月经来推算。在试验前3日禁止性交，避免阴道用药或冲洗。受试者在性交后2～8小时内接受检查。先取阴道后穹窿液检查有无活动精子，若有活动精子证明性交成功。然后取宫颈粘液，若宫颈粘液拉丝长，放在玻片上干燥后，形成典型羊齿状结晶，可以认为试验时间选择合适。用长细钳伸入宫颈管内或聚乙烯细导管吸取宫颈粘液，涂于玻片上检查。若每高倍视野有20个活动精子即为正常。若宫颈有炎症，粘液粘稠并有白细胞，不适合于作此试验，需经治疗后再作。若精子穿过粘液能力差或精子不活动，应疑有免疫问题。　　(4)宫颈粘液、精液相合试验：试验选在预测的排卵期，于玻片上先放1滴新鲜精液，再取宫颈粘液1滴放在精液旁边，相距2～3mm，轻摇玻片使两滴液体相互贴近，在光镜观察精子穿透能力。若精子能穿过粘液并继续向前运行，表示精子活动活力及宫颈粘液性状正常，提示宫颈粘液中无抗精子抗体。　　(5)腹腔镜检查：适于上述检查均正常者，仍未受孕。　　(6)子宫镜检查：了解宫腔内情况。　　第47题　　试题答案：B　　考点：　　☆☆☆☆☆考点9：急性风湿病的诊断标准;　　1.Jones诊断标准及其使用方法　　包括3个部分：(1)主要表现;(2)次要表现;(3)链球菌感染的证据。在确定有链球菌感染的前提下，有两项主要表现，或一项主要表现和两项次要表现时均需排除与风湿热类似的其他疾病后方能作出诊断(详见下表)。由于风湿热近年不典型和轻症病例增多，两项主要表现同时出现者已不多见，加之链球菌感染证据较难确定，易造成诊断失误。因此，应综合全部临床资料，进行判断，必要时需长时追踪观察，方能提高确诊率。　　2.是否伴有心脏炎：这对于预后的估计和治疗的选择具有重要意义。　　3.风温活动性判断　　风湿热持续活动表现为上述5个主要表现的持续存在，发热，苍白、乏力、脉搏增快等症状仍存在以及血沉快，CRP阳性、粘蛋白增高，进行性贫血和P～R间期延长等。　　第48题　　试题答案：D　　考点：　　☆☆☆☆☆考点10：营养性巨幼红细胞性贫血的临床表现;　　维生素B12和叶酸所致的巨幼红细胞性贫血多见于婴幼儿，小于2岁者占96%以上，起病缓慢，主要临床表现如下：　　1.一般表现　　多呈虚胖，或伴轻度水肿，毛发稀疏发黄，严重病例可有皮肤出血点或瘀斑。　　2.贫血表现　　轻度或中度贫血者占大多数。患儿面色苍黄，疲乏无力。常们有肝、脾肿大。　　3.精神神经症状　　患儿可出现烦躁不安、易怒等症状。维生素B12缺乏者还可出现表情呆滞、嗜睡，对外界反应迟钝，不哭不笑，智力发育、动作发育落后，甚至退步。此外，还常出现肢体、躯干、头部和全身震颤，甚至抽搐，感觉异常，共济失调、踝阵挛及巴宾斯基征阳性等。　　4.消化系统症状　　常有食欲不振，腹泻、呕吐和舌炎等。　　第49题　　试题答案：E　　考点：　　☆☆☆☆☆考点12：人格;　　1.人格的定义　　人格是具有一定倾向性的、稳定的心理特征的总和，反映人的精神面貌。人格是在遗传、环境等因素交互作用下形成的，具有倾向性、复杂性、独特性、稳定性、完整性和积极性的特征。　　2.能力的概念与分类　　能力是人顺利地完成某种活动所必备的心理特征。通常把能力分为一般能力和特殊能力。一般能力指完成各种活动都需要的共同能力，就是智力，包括记忆力、注意力、观察力、想象力、思维力等。特殊能力是指从事某种特殊活动所必需的能力，如音色分辨力、色彩辨别力等。能力的差异表现在结构、发展水平和发展早晚的差异。　　智力的核心是抽象逻辑思维能力。在人群中呈正态分布。代表性理论有斯皮尔曼的二因素论、瑟斯顿的群因素论、吉尔福德的结构论、弗农的层次论、卡特尔的型态论、加登纳的多重智力理论、斯腾伯格的三元智力理论等。　　3.气质的概念、生理基础、分型与意义　　(1)气质的概念：是不依活动目的和内容为转移的典型、稳定的心理活动的动力特性。　　(2)气质的生理基础;基于巴甫洛夫条件反射学说，认为神经系统的最基本过程是兴奋和抑制，按强度、平衡性和灵活性分为抑制型、兴奋型、活泼型和安静型四种类型。　　(3)气质的分型：古希腊的希波克拉底认为人有四种体液，按血液、粘液、黄胆汁和黑胆汁多寡，将气质分为粘液质、多血质、胆汁质和抑郁质四种气质类型，并为罗马医生盖仑完善，分别与巴甫洛夫气质神经类型中的安静型、活泼型、兴奋型和抑制型对应。大多数人都属于混合型。　　(4)气质的意义;气质没有好坏之分，但气质类型与职业匹配则易成功;气质会影响身心健康，医务工作者根据患者的气质类型实施不能治疗，会提高治疗质量。　　4.性格的概念、特征与分型　　(1)概念：性格是个人对客观现实稳定的态度和与之相适应的习惯化的行为方式，它是人格的核心，是反映人的本质属性。　　(2)特征：对人对事对己的态度特征、意志特征、情绪特征和理智特征。　　(3)分型：①对立型模式的性格分类，最常见的是荣格的向性说，性格分为内(向)倾型与外倾(向)型;威特金的场独立型和场依存型;弗雷得曼的A型性格(行为)和B型性格(行为)。②多元型模式的性格分类：如艾森克的人格维度理论，将性格分为内外向、神经质和精神质三个维度;卡特尔的特质理论将性格分为16种因素。　　5，人格的理论　　相关理论有几十种，主要是：　　(1)精神分析理论：人格的结构包括“本我”，生物本能驱使的人格部分;“自我”，客观现实产生的心理成分;“超我”，社会道德、规范约束的人格成分。这三部分如能保持平衡，则有利于人格正常发展。主张人的本性一方面是受本能驱使的，另方面又受现实和社会文化的制约。　　(2)人本主义理论：马斯洛的人格自我实现理论。罗杰斯的自我意识论认为人格决定于自我意识，人格的发展和成熟过程是自我意识成长的过程，在自我形成后，增强自我的经验得到肯定而被保留，损害自我的经验得到否定而被抛弃，人就表现出自我的特征。　　(3)学习论：人格是通过行为体现的，是获得性学习的结果。　　(4)特质论：以奥波特、卡特尔为代表。卡特尔认为人格由特质构成，包括反映外显行为的表面特质和影响行为内在原因的根源特质。　　6.人格形成的标志　　(1)自我意识的确立 自我意识，也称自我概念，是个人对自己的认识，包括自我评价、归属感和形象感。在青春期后，体格生长和性发育的成熟，青少年将注意力转向自身，在心理上摆脱对监护人的依赖，进入“第二断乳期”，一体化的“统我”形成，标志着自我是独立、完整和统一的，人格具有相对的稳定性。　　(2)社会化程度 社会化指个体的观念及行为纳入到社会规范的过程。个体由自然人成为社会人，按社会要求确定自己的角色行为，没有社会化阶段，就没有真正的人格。社会化的形式以各种禁忌和赞许方式出现。　　第50题　　试题答案：D　　考点：　　第一单元 医疗与妇幼保健监督管理法规 ☆☆☆☆☆考点3：第三章 执业规则;　　第二十一条 医师在执业活动中享有下列权利：　　(一)在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案;　　(二)按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件;　　(三)从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体;　　(四)参加专业培训，接受继续医学教育;　　(五)在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯;　　(六)获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇;　　(七)对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。　　第二十二条 医师在执业活动中履行下列义务：　　(一)遵守法律、法规，遵守技术操作规范;　　(二)树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务;　　(三)关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私;　　(四)努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平;　　(五)宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。　　第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。　　医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。　　第二十四条 对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治;不得拒绝急救处置。　　第二十五条 医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。　　除正当诊断治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。　　第二十六条 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。　　医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。　　第二十七条 医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。　　第二十八条 遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。　　第二十九条 医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时，应当按照有关规定及时向所在机构或者卫生行政部门报告。　　医师发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，应当按照有关规定向有关部门报告。　　第三十条 执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。　　在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。
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