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小切口Twinfix治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折疗效观察
王强1 ，许树柴*1 ，袁凯2 ，刘军1，全华山3
（1.广州中医药大学附属广东省中医院二沙岛医院，广东广州 .南方医科大学附属南方医院骨科博士生，广东广州 .广东省中医院珠海医院，广东珠海 519000）
摘要 [目的] 探讨研究使用小切口兼Twinfix（双固定螺钉系统）治疗NeerⅡ型锁骨远端（或同时合并锁骨远端关节面）的临床疗效。 [方法] 回顾性分析2007年5月-2011年9月对锁骨远端NeerⅡ型的8例患者的临床资料，其中2例同时合并锁骨远端关节面，采用小切口兼Twinfix重建喙锁韧带术式为主治疗NeerⅡ型锁骨远端，术后进行随访，依据Lazzcano评分系统进行肩关节功能评估。 [结果] 所有患者均顺利完成手术，手术时间平均为55±5分钟，8例患者术后皆获得随访, 随访时间6-24个月, 平均12.5个月。内固定的6例愈合；远端切除的2例无复位丢失。肩关节活动范围正常, 按照Lazzcano标准评定肩关节功能：优7例，良1例，无1例并发症, 优良率达100%。 [结论] 小切口兼Twinfix重建喙锁韧带为主治疗NeerⅡ型或合并锁骨远端关节面，是一种“弹性”固定技术，具有操作简便，微创，固定牢靠，无需二次手术取钉等优点，临床疗效满意。
锁骨远端是常见的肩部损伤之一，占锁骨的10%-15%，主要为交通伤、坠落伤、直接打击伤等直接暴力所致，常伴有肩锁韧带、喙锁，其中按照Neer分型，Ⅱ型最为多见，该型为不稳定性，多数需要切开复位内固定治疗。我院自2007年5月-2011年9月对8例NeerⅡ型锁骨远端患者，采用Twinfix“弹性”固定技术治疗，获得了满意的临床效果。
1&&&&&&& 临床资料
1.1 一般资料
本组共8例,男5例,女3例,年龄18-80岁,平均53岁。左侧4例, 右侧4例。致伤原因:交通伤3例,跌落滑倒伤4例,直接打击伤1例；所有均为Neer分型中的Ⅱ型新鲜损伤[1],其中同时合并锁骨远端关节面的有2例；X线片：简单(横断及短斜形)3例,粉碎5例。
1.2 手术方法:
患者取沙滩椅体位，头部抬高50°-70°，采用颈丛麻醉或全身麻醉，头部转向健侧，患肩背侧稍垫高。皮肤切口以断端为中心，自肩锁关节偏内侧前至喙突做一长约3.5-5cm纵弧形切口(图a)，切开皮肤及皮下组织，达到远侧锁骨、剥离骨膜，显露端，清除断端血肿，如果单纯II型，不必暴露肩锁关节，保持肩锁关节的完整性；如果合并锁骨远端关节面的患者，需要做锁骨远端切除，切口需要稍向肩锁关节延长1.5CM左右。于锁骨近折端同一水平线用1.2MM克氏针或1.5MM钻头，从锁骨上面（锁骨上平面之前1/3处）钻2个孔，进入锁骨近端，两侧透过双皮质，两孔距近折端分别约为0.8、1.8cm，并且2孔之间的距离不小于1cm，钻孔备用。分离并显露喙突，将3.5或5MM的Twinfix螺钉固定并完全埋入喙突内，定位深入喙突表面约2MM，螺钉的尾线经肌肉下隧道分别穿出近折断两孔备用。
如果单纯Neer II型,断端用钢丝或强力线捆绑固定块；NeerII型同时合并锁骨远端关节面的病例同时行锁骨远端切除术，切除长度1.3-1.5CM；锁骨远端切除术在行切除时，最好使用微型摆锯，注意微型摆锯的方向由前向后倾斜，并且由外上向内下倾斜约15度左右，然后再进行Twinfix固定 (图c，d) 。锁骨近端复位后Twinfix螺钉线两束线分别穿过近端2骨孔，在锁骨表面打结固定（图b），打结时线结不要突出皮肤过高，以免今后皮肤产生不适感，甚至出现线结反应。最后用1号可吸收线修复肩锁韧带、斜方肌、三角肌止点及骨膜等处。检查肩关节活动度正常，冲洗，逐层缝合伤口，纱布包扎。
1.3 功能锻炼
术后立即将患侧上肢悬吊制动。术后第1天即可进行肘关节、腕关节及手指的指间关节主、被动屈伸功能锻炼；术后第5天可进行肩关节主动的20度左右的小幅度活动；悬吊制动3周，然后开始主动和辅助性主动活动度练习；作远端切除者第4周加大肩关节各方向的活动度，行内固定者功能活动幅度稍小；术后第6周待X线片检查有明显的愈合征象之后开始肩关节的肌力训练；12周后进行无负重的正常幅度的肩关节活动。
1.4 术后评价
根据Lazzcano标准[2]评定肩关节功能：优：肩部无疼痛，上肢有力，肩关节活动度正常，恢复工作；良：肩关节活动有轻微疼痛，患肢比较有力，肩关节活动度接近正常，外展、上举＜180°；差：活动时有疼痛，肩关节活动时明显障碍，力量减弱。
􀀁 &8例患者均顺利完成手术，手术时间平均为55±5分钟，术中出血量40±10ml,切口平均长度4.2±0.5全部切口甲级/I期愈合；术后皆获得了随访, 随访时间6-24个月, 平均12.5个月。全部一期愈合, 肩关节活动范围正常, 按照Lazzcano标准评定肩关节功能：优7例, 良1例, 无1例并发症, 优良率达100%。
锁骨远端常累及肩锁关节，合并肩锁韧带、喙锁，之后易导致肌肉疲劳，胸锁乳突肌持续向上的牵拉力得不到平衡，易导致近端向后上方移位和肩锁关节分离,造成锁骨不稳定。生物力学研究[3]显示，当韧带未修复而断端存在间隙时，其瘢痕连接的张力强度仅为正常韧带的35%。因此，合并有韧带断裂的锁骨远端，任何内固定只起暂时性的作用，而韧带的修复重建是保持肩关节长期稳定的关键。同时肩锁关节属于微动关节，因此，在治疗NeerⅡ型锁骨远端时，需要保持肩锁关节间的微动，亦即“弹性”固定，达到其生物力学方面的要求，恢复解剖复位的效果，保证韧带在愈合过程中有良好的生物力学环境。故喙锁韧带的重建是治疗NeerⅡ型锁骨远端的关键。
所谓喙锁间“弹性”固定, 亦“非坚强”固定, 就是用上述Ultrabraid缝线进行捆扎固定,它的弹性模量更接近于正常的喙锁韧带。
Twinfix（双固定螺钉系统），属于钛制品材料，由3.5/5mm钛合金螺钉，两根2号Ultrabraid缝线和插入器组成。该产品用于针对软组织从骨性结构撕脱或撕裂的修复手术，可靠地将软组织与骨性结构固定在一起,具有以下特点：1高低双重螺纹，即便是最疏松的骨质，也能牢固地固定。2降低螺钉植入时的扭矩。3减少疲劳破坏。4减少螺纹损伤（图e）。ULTRA-Braid缝线是编织的超高分子聚乙烯线,满足了理想缝线的三大特点,缝线牵拉后不磨损、打结时不会断、手感好。操作简便，效果可靠，安全有效，给韧带的修复带来了很大的方便。
图a 手术入路，皮肤切口；图b Twinfix固定示意图,单纯单纯II型同时作钢丝或强力线捆绑固定块；图c，d为男性患者，48岁，术前肩关节正位片：II型合并锁骨远端关节面的混合型损伤；（c）；Twinfix螺钉固定并锁骨远端切除术后X线片，锁骨及喙突锚钉位置良好（d）；图e 高低双重螺纹Twinfix螺钉。
图f与g II型锁骨远端术前，喙锁韧带重建及钢丝与强力线内固定术后片
&& &根据Neer分型，可将锁骨远端分为3型：其中Ⅱ型锁骨远端是指附着于近端的喙锁韧带断裂。关于NeerⅡ型手术治疗方法有多种：钢板螺钉内固定，例如锁骨钩钢板固定技术；喙锁螺钉固定技术；缝线固定技术；Knowles针固定技术；克氏针内固定技术等，但以上方法都有其不足的地方[4,5,6]。
Twinfix重建喙锁韧带，结合捆绑固定断端（单纯II型）或锁骨远端切除（合并锁骨远端关节面）治疗NeerⅡ型锁骨远端，则显示出极大的优越性：1高低双重螺纹与ULTRA-Braid缝线相结合，使固定更加牢固，避免端的再次移位，为韧带的修复，骨的愈合提供良好的生物力学环境。2Twinfix螺钉术野暴露小，操作简单，失血量少，手术时间短，符合微创理念。3大部分病例无需二次手术取出，减少患者经济、身体、心理上的三重负担。
根据我们的经验，使用Twinfix治疗NeerⅡ型锁骨远端，术中需要注意：1螺钉插入位置应该选择喙突光滑部分或者喙突最高点，避免喙突表面不平或有沟槽对尾线的磨损。2螺钉头需要全部埋入喙突内，以免发生对螺钉覆盖处软组织产生磨损和拔钉现象。3该手术的前提是喙突没有发生，只有这样才能保持螺钉固定稳定。4术中如果需要进行锁骨远端切除时，微型摆锯切除时注意锯片的方向由前向后倾斜，并且由外上向内下倾斜15°左右。5如果用缝线或者钢丝进行捆绑固定时，可以在断端钻小孔以免缝线或钢丝滑动造成失败。
&& &总之，小切口兼Twinfix治疗NeerⅡ型锁骨远端可以获得良好的临床效果，是一种 “微弹性”固定技术，通过Ultrabraid缝线与锁骨远端近端固定，代替受损的喙锁韧带，维持喙锁间隙，复位与稳定端，为喙锁韧带的修复，骨的愈合提供良好的生物力学环境。本组8例患者皆合并喙锁，采用上述术式，手术过程顺利，术后随访未见并发症发生，手术效果良好。该术式符合微创理念，操作简单（但需要多次过线技术），手术时间短，术后无不良并发症发生。配合正确、积极的功能锻炼，可以获得良好的肩关节功能恢复。另外今后大部分不必拆钉。Twinfix治疗NeerⅡ型锁骨远端，虽然短期效果令人满意，但是由于病例相对较少，且缺乏长期随访资料，因此，对此技术的远期效果有待于进一步临床随访。
[1] Neer,CS.Fractures of the distal third of the clavicle[J].Clin Orthop，-50.
[2]何双华，朱小光，丁亮华，等. Revo锚钉治疗锁骨肩峰端的疗效[J].中华创伤骨科杂志，）：.
[3]Lim YW，Sood A,Riet RP.Acromioclavicular joint reduction,repair and Complications[J].Tech Shoulder Elbow Surg,-221.
[4]许树柴，袁凯，林定坤，等.肩锁关节脱位治疗进展[J].中国矫形外科杂志，）：.
[5]李洪秋,阿良.锁骨远端治疗研究进展[J].中国骨与杂志,):863-864.
[6] Esenyel CZ, Ozturk K, Bulbul M, etal.Coracoclavicular ligament repair and screw fixation in acromioclavicular dislocations[J].Acta Orthop Traumatol Turc.):194-198.
△&&&&& 基金项目：广东省适宜卫生技术推广项目 （项目编号：粤卫《号）
△&&&&& 通讯作者简介：许树柴，主任医师，博士，研究方向：创伤骨科、关节外科，(电话)020-22，（电子邮箱）
发表于： 21:17
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锁骨远端骨折
活动的时候肩关节总响妈妈10年11月锁骨远端骨折，进行手术治疗，谢谢，请问这是怎么回事呀，但是肩上鼓起个小包。现在基本恢复活动能力
提问者采纳
肩关节响是怎么样的，关节肌肉松弛后引起的？可能是关节受损后恢复的不是很完全肩上的小包是不是因为恢复中的肌肉愈合时形成的瘢痕
瘢痕是什么意思呀，对身体有什么不好的影响么？那个响就是活动的时候，比如做个绕环的动作之类的，就会有声音。
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锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折临床疗效评价&&&&&&&&&&&&亢卫波【摘要】& 目的& 评价锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折临床疗效。方法& 本组32例，均采取锁骨钩钢板固定。结果& 术后半年Kalsson评分[1]优30例，良2例。结论& 锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折疗效可靠。&& 【关键词】& 锁骨远端骨折；锁骨钩钢板Evaluation of clinacal effects clavicula hook plate in treatment of distal clavicle injuries.[abstract]& Objective& To evaluation clinacal effects clavicula hook plate in treatment of distal clavicle injuries.Methods& All the patients(32 cases)were fixcd with clavicula hook plate.Results& According to Karlsson’s standard,30 patients were assessed as good,2 patients as fair and no poor.Conclusion& the clavicula hook plate can be used satisfactory results in the treatment of distal clavicle injuries.[Key words]& Dist Clavicula hook plate&&锁骨无肌肉组织保护，外力作用下易产生骨折，锁骨远端骨折于锁骨骨折中较为常见，此处骨折保守治疗效果较差，我院于2005年－2009年采用AO肩锁构钢板治疗此型骨折，取得良好效果。资料方法1&&&&&&& AO肩锁构钢板为锁骨远端解剖型钢板，远端钢板钩放置于肩峰下，既稳定肩关节又不损伤肩袖，适用于锁骨远端骨折。2&&&&&&& 临床资料 本组32例病例，男24例，女8例，年龄21－55岁，平均33.2岁，均为闭合性损伤，未合并神经血管损伤。根据Craig分型，II型26例，V型6例，急诊手术20例，择期手术12例，平均手术时间2.4天，最长12天。3&&& 手术方法：臂丛麻醉满意后取仰卧位，患侧垫高约30度，头转向健侧，沿锁骨外侧上方孤形向外向后至肩锁骨关节后方取长约5～6cm的暴露三角肌、斜方肌筋膜，沿锁骨长轴切开筋膜显露骨折端，显露肩锁关节及后方肩峰，注意保护肩锁关节完整性。适当掀起三角肌皮辨，充分暴露骨折端，清理骨折端，注意探查喙锁韧带(本组病人喙锁韧带断裂5例，术中内固定后均给予断裂韧带可吸收线缝合于锁骨骨膜上)。复位满意后塑形肩锁钩钢板，将钢板的钩端插入肩峰后下方，调整钢板在锁骨上位置，螺钉固定，骨折近端固定三枚以上螺丝钉。修补损伤韧带，常规关闭手术切口。4&&& 疗效评价&& 肩锁功能评价：Kalsson评分标准:优：不痛，有正常肌力，肩可自由活动，X线肩锁关节解剖复位，无半脱位，间隙&5mm；良：微痛，功能受限，肌力中度，肩活动范围在90度－180度，x线示肩关节间隙在5－10mm；差：疼痛并在夜间加重，肌力不佳，肩活动在任何方向皆&90度，x线示肩锁关节脱位。& p=&&&结果与讨论1&&&&&&&&&& 结果& 术后3天内查CR见骨折复位良好，肩锁关节无异常，术后前臂吊带悬吊两周，两周后肩关节功能锻炼。随访6－18个月，平均11月，所有病例骨折均愈合，平局愈合时间3月，无畸形愈合，肩锁关节位置正常。术后半年Kalsson评分优30例，良2例。2&&&&&&&&&& 讨论& 肩锁关节可作各方向微动运动，由关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带以及斜方肌和三角肌的肌纤维共同维持其稳定结构。锁骨远端骨折后手术步骤首先是骨性结构精确的复位和牢固的固定，其次才是软组织的修复[2]，内固定后即要使骨折端达到坚强固定，同时还要避免肩关节长期制动而产生关节活动障碍；此外还应当恢复肩关节的微动功能。传统克氏针张力带固定，取得不错效果, 但用细克针固定不牢，用粗针易造成骨质劈裂，且贯穿固定易引起肩部僵硬和疼痛，继发肩锁关节骨关节炎。又因固定的稳定性不足，需前臂悬吊4－6周，患者难以进行早期的康复运动和功能锻炼，预后患者肩关节活动度降低。锁骨钩钢板由一个4－6孔钢板和一各钩组成，其解剖设计符合锁骨外形，钢板远端膨大，横形两个钉孔固定骨折远端，符合锁骨远端膨大结构。尖钩位于肩峰后下方，术中将钩插人肩峰下，锁骨螺钉固定，通过锁骨端的钉板的“杠杆”，为肩锁关节的复位提供了稳定且持续的保证，最终给肩锁、缘锁韧带愈合提供了一个稳定无张力的环境，提高了合并肩锁韧带损伤患者伤处愈合质量.且固定后内固定物不影响肩关节活动，又为肩锁关节提供微动，减少了内固定物在肩关节活动时所承受的剪切力，降低了内固定物断裂几率，很好的解决了锁骨骨折牢固固定与肩关节活动之间的矛盾，为肩关节早期活动提供条件。再次，锁骨钩植于肩峰下方，较其他内固定方式对肩袖损伤小，为肩关节恢复提供基础保证。由于锁骨钩钢板优势明显，目前国内外应用越来越普遍[3-5]。肩峰部位合并骨折使肩峰部位不稳定患者为手术禁忌症。3&&&&&&&&&& 常见并发症及分析锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折也存在相应并发症，常有术后疼痛、撞击综合症、脱钩、肩袖撕裂、锁骨钩钢板近端骨折的报道[6]。本组所有患者1例出现术后锁骨钩于肩峰下脱出（见附图1），患者骨折愈合良好，肩关节活动良好，无不适主诉，术后3月复查发现锁骨钩脱出。2例出现肩关节轻度疼痛，肩关节外展活动轻度受限（见附图2），诊为创伤性关节炎。术后行CR检查发现锁骨钩贴附性欠佳，钩远端下垂。术后早期取出内固定物后患者症状缓解。1例术中C型臂透视发现锁骨钩远端钩入肩峰内（见附图3），随即调整到正常位置。手术要点：1、手术中锁骨钩应置于肩峰下尽量靠后方，使肩峰最大稳定锁骨钩，避免因肩关节活动引起锁骨钩脱出，本组脱出病例患者为GraigV型患者，远端骨折块较小，术中未给予远端横形两枚螺丝钉固定，一定程度上影响了锁骨钩稳定，导致锁骨钩脱出。2、肩峰穿孔需严格定位，钩钢板外侧钩应紧贴肩峰下皮质，不可通过肩锁关节，以免损伤肩峰下滑囊，产生疼痛。3、手术中应用模板塑型锁骨钩钢板，增加钢板贴附性。4、结合术中C臂透视，了解锁骨钩位置，确保手术效果。5、遵循内固定原则，骨折近端固定至少3枚以上螺丝钉，对骨折远端骨块较大患者，需通过钢板使用螺丝钉固定。6、应为肩锁关节为微动关节，内固定物在关节活动时与周围组织存在摩擦、撞击，引起患者肩关节疼痛，活动受限，骨折愈合后可早期取出内固定物。7、对于合并喙锁韧带断裂病人，建议内固定完成后给予韧带修补，避免愈后骨折远端上翘。叶必谦等[7]注重韧带修补与重建，条件允许下尽早拆除内固定，辅以局部物理治疗，取得很好疗效。&&& 总之，锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折具有，创伤小、固定牢固、并发症少、允许肩关节早期活动、功能恢复良好等特点，可以获得满意效果。
发表于： 10:23
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