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手术治疗喉癌具有疗程短、治愈率高的优点&，因此至今仍是治疗喉癌的主要手段。根据病变部位的不同，半喉切除包括有前外侧半喉、声门上水平半喉、前外侧半喉切除和3/4喉切除。主要适用于声带癌已扩散到声带突，一侧声带已超过前联合，声带癌向声门下发展，或一侧声带癌经放射治疗后病变未消退者。声门上水平半喉切除：适用于会厌癌、喉前庭及喉室带癌，会厌舌面及舌根部癌或会厌癌经放疗后未完全消失者。&
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支撑喉镜联合鼻内镜电凝切除病变声带治疗早期声门型喉癌的临床研究
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　[摘要] 目的 探讨支撑喉镜联合鼻内镜电凝切除病变声带治疗早期声门型喉癌的手术技巧及效果。 方法 选择汕头市澄海人民医院耳鼻咽喉-头颈外科2010年1月～2014年6月收治的12例早期声门型喉癌患者为研究对象，所有患者均在支撑喉镜联合鼻内镜下电凝切除病变声带，观察治疗效果。 结果 随访至日，12例均存活；仅有1例局部复发，予再次治疗后恢复良好，无复发。 结论 支撑喉镜联合鼻内镜电凝切除病变声带治疗早期声门型喉癌视野清晰，手术精细，创伤小，复发率较低，既适应恶性肿瘤治疗原则，又符合现代恶性肿瘤治疗理念，可较大程度提高患者生活质量，值得临床推广。 中国论文网 /6/view-6301103.htm　　[关键词] 支撑喉镜；鼻内镜；电凝；声门型；喉癌 　　[中图分类号] R739.65 [文献标识码] A [文章编号] （2014）10（b）-0051-04 　　Clinical studies of supporting laryngoscope and nasal endoscopic electrocoagulation resection lesions of vocal cord in treatment of early glottic carcinoma 　　CHEN Weilong CHEN Jinxian XU Yiqiao CHEN Zhansheng LIN Chubiao 　　Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery， Chenghai People's Hospital of Shantou City， Guangdong Province， Shantou 515800， China 　　[Abstract] Objective To investigate the operation skills and self retaining laryngoscope combined with nasal endoscopic electrocoagulation resection lesions of vocal cord in treatment of early glottic carcinoma. Methods 12 cases of early glottic carcinoma in Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery， Chenghai People's Hospital of Shantou City from January 2010 to June 2014 were selected as study objects. They were given the treated by electrocoagulation resection lesions vocal cord under the laryngoscope and nasal endoscopy， the treatment effect was observed. Results Follow-up until 10 July 2014， all 12 patients survived， only 1 case had local recurrence， then got good recovery after re-treatment， no recurrence. Conclusion Supporting laryngoscope and nasal endoscopic electrocoagulation resection of vocal cord lesions early glottic carcinoma treated with a clear vision， fine operation， small trauma， the recurrence rate is low， not only adapt to the malignant tumor treatment principle， and in line with the modern concept of malignant tumor treatment， greatly improve the quality of life of the patients， which is worth of the clinical promotion. 　　[Key words] Supporting laryngoscope； Nasal endoscopy； Electric coagulation； Glottis type； Laryngeal carcinoma 　　喉癌是耳鼻咽喉头颈外科常见的恶性肿瘤之一，治疗多采用手术治疗为主的综合治疗，包括手术治疗、放射治疗、化学药物治疗和免疫治疗等，随着现代微创技术和内镜技术的快速发展和普及，内镜技术开始逐渐广泛应用于喉部手术中，广东省汕头市澄海人民医院（以下简称“我院”）耳鼻咽喉-头颈外科近年来利用支撑喉镜联合鼻内镜进行电凝切除病变声带治疗早期声门型喉癌，取得较好的治疗效果，现报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选择2010年1月～2014年6月我院耳鼻咽喉-头颈外科收治的12例早期声门型喉癌，按照国际抗癌协会UICC 2002年TNM分类标准，其中T1N0M0期9例（T1a期5例，T1b期4例），T2N0M0期3例（其中1例肿瘤已侵及前联合）。年龄为52～78岁，中位年龄为62.3岁，其中男10例，女2例。术前均进行纤维喉镜检查声带肿物活检术，病理诊断均为高分化鳞状细胞癌，体查及颈部CT检查未发现颈部淋巴结转移。
　　1.2 手术器械 　　手术器械比较简单，支撑喉镜，鼻内镜系统（0°镜、30°镜、70°镜），显示器，冷光源，单极电刀电凝系统，金属吸引器头（大小适中），支撑喉镜喉部显微手术器械等。自制带电凝吸引器备用：用输液胶管套在金属吸引器外面，使吸引器前端约2 mm暴露金属吸引器管，将单极电凝刀头插在吸引器后方与输液胶管间，电刀头与吸引器管连接处用纱条包扎，防止电刀漏电灼伤口腔及咽部黏膜。 　　1.3术前准备及麻醉 　　完善各项常规检查，包括血常规、肝功能、肾功能、心功能、全胸片及心电图等，排除手术禁忌证，术前禁食8 h，留置导尿管，建立静脉通道，选择经口插管静脉复合全身麻醉，麻醉插管选用内径为5.5～6.0 cm。手术过程呼吸机控制呼吸，心电监护，同时监测血压、血氧饱和度等。 　　1.4 手术方式 　　采用支撑喉镜联合鼻内镜进行手术治疗。经口置入支撑喉镜绕过会厌达声门，充分暴露双侧声带、前联合，将喉镜固定于护胸板上，注意不要以门齿为支点，防止牙齿松动或脱落，再将0°鼻内镜置入支撑喉镜光源管内，将冷光源、显示器连接，显示器光屏显示整个喉部，看清肿瘤边界，肿瘤暴露欠清，可改用30°镜或70°镜，使达到完全显示肿瘤边界，根据患者的病情差异，喉部病变的类型及其位置、形态、大小等采取不同的喉部显微手术器械[1]，手术开始前在声门下麻醉插管气囊上方放置盐水纱条保护气囊，手术完成后必须取出，避免气管内燃烧，用自制带电凝的吸引器将病变声带电凝切除，再常规将切除组织送病理检查，充分止血。注意手术范围、安全边缘的判断，术中取切缘组织进行冰冻病理检查，如切缘组织阳性，必须扩大肿瘤切除范围，术毕切缘同样再常规取检，防止肿瘤切除不干净，减少复发。 　　1.5 术后处理 　　术后予静脉用地塞米松10 mg及抗生素3～5 d，并给予雾化吸入，防止喉部黏膜水肿和感染，减少创面结痂，防止大片痂皮脱落引起气管异物，导致呛咳及呼吸困难等并发症，同时嘱患者进行深呼吸动作，防止声带粘连。住院日7～10 d。出院后定期复查，术后1、3、6个月均回院行纤维喉镜检查，以后每3～6个月回院检查1次，随访时间为3～5年，观察创面愈合及声带代偿情况，肿瘤是否复发，如肿瘤复发，予及时进行手术补救，必要时行喉裂开喉部分切除术。 　　2 结果 　　12例患者手术过程顺利，术中术后均未出现大出血、气管内燃烧等严重手术并发症，避免进行预防性气管切开，缩短手术时间，术后恢复良好。随访至日，12例患者均存活，生活质量较好。1例患者（为T2N0M0期，肿瘤已侵及前联合）术后6个月复查发现同侧声带近前联合处局部复发，予再次用同样方法进行扩大手术治疗，术后恢复良好，继续随访，未见复发。未出现颈部淋巴结转移。纤维喉镜检查显示，喉腔表面光滑，未见肉芽组织生长，无声带粘连及喉狭窄。患者切除声带代偿良好，虽有不同程度的声音嘶哑，但基本不影响患者正常言语交流，随访中患者发音质量逐渐提高，大部分患者1个月左右切除声带代偿生长良好，无出现呛咳及误吸，呼吸、吞咽功能保存良好，较大程度提高了患者生活质量。所有患者将继续随诊。 　　3 讨论 　　喉癌是耳鼻咽喉头颈外科常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率逐渐提高。既往国内外对于喉部恶性肿瘤治疗方法较多，采用以手术治疗为主的综合治疗，包括手术治疗、放射治疗、化学药物治疗和免疫治疗等，不同病情选择不同方案。手术治疗是治疗喉部恶性肿瘤的主要手段，手术原则是首先彻底切除肿瘤，其次尽可能保留或者重建喉的发声、呼吸功能。有喉部分切除术、全喉切除术等，出现颈部淋巴结转移必须行颈部淋巴结（择区性）廓清术，术前均进行预防性气管切开。目前早期声门型喉癌有3种治疗方法：放射治疗，开放性手术治疗，CO2激光手术治疗，然而，最佳治疗方法的选择一直是非常有争议的话题，尤其对于侵犯前联合的声门型喉癌，随着微创技术和内镜技术的快速发展和普及，鼻内镜因其视野宽广，显像清晰，能保证内镜显示下手术操作的精确性，对一些暴露不清的前联合，声门下等病变，利用30°、70°鼻内镜的斜向光线折射作用，同样可清晰显示前联合、声门旁、声门下肿物，更好地完整切除肿瘤，使声门暴露困难或存在观察盲区的病例也同样能顺利完成手术[2-3]。在保障安全前提下有效去除病灶，注意保护正常结构和组织，保护正常生理功能，缩短患者康复时间[4]。因此鼻内镜开始更广泛应用于喉部病变中，不仅能有效避免喉部手术切口及预防性气管切开，减少手术创伤，而且能最大程度保护喉部功能，有较好的临床价值[5-6]。然而支撑喉镜联合鼻内镜手术既往较多应用于声带良性肿瘤，应用于喉部恶性肿瘤相对较少，认为喉部恶性肿瘤必须彻底切除肿瘤组织，扩大切除范围，使更多正常组织受到破坏，影响喉部正常功能，但经临床实践证明，在彻底切除肿瘤的原则下，手术范围扩大并不能提高疗效[7]。近年来随着显微外科技术及器械的进一步发展，支撑喉镜联合鼻内镜电凝切除病变声带治疗早期声门型喉癌越来越受到重视， 因其手术创伤小，疗效可靠，明显提高了手术患者的生存率和生活质量[8]。据国内外文献报道，对于早期喉癌，支撑喉镜联合鼻内镜激光/电凝切除病变声带和传统喉裂开声带切除、喉部分切除及放疗相比，生存率和疗效无明显差异，5年生存率达90%以上，其优越性已被越来越多的同道认可，且术后喉功能保留和恢复明显优于传统手术[8-10]。我院耳鼻咽喉-头颈外科将支撑喉镜联合鼻内镜应用于早期声门型喉癌的治疗，取得较好效果。12例患者术后随访至日，均存活，局部复发1例，切除声带代偿良好，虽有不同程度的声音嘶哑，但基本不影响患者正常言语交流，有效保留呼吸、吞咽功能，较大程度提高了患者生活质量。因我院耳鼻咽喉-头颈外科条件限制，手术开展时间较短，5年生存率有待进一步跟踪随访。虽然动物实验表明，支撑喉镜下激光可以完成常规开放手术完成的标准喉部分（垂直半喉及声门上水平半喉）切除术[11]。但仍应强调一个，本组采取的手术方式并不是适用于所有喉癌患者，对于病例的选择术前一定要认真评估肿瘤的范围，确定手术方案，尤其是声门旁间隙、声门下区的侵犯程度以及支撑喉镜下病变的暴露程度。声门区 Tis病变、T1a、T1b、部分向声门上侵犯的T2患者，以及声门上区Tis病变、T1、病变范围相对局限的T2患者都属于支撑喉镜联合鼻内镜电凝切除病变声带手术的适应证。对于病变累及前联合或对侧声带，以及向声门下区侵犯的病例应特别慎重，必须严格掌握手术适应证。有报道：在一些发达国家支撑喉镜联合鼻内镜激光或电凝切除病变声带手术适应证更广，已占全部喉癌手术的30%～50%，并有逐年增长的趋势[9-13]。当然在发达国家中，喉癌的早期发现、早期治疗更为患者及医生所重视，故早期喉癌所占比例较多，较适合行支撑喉镜联合鼻内镜激光或电凝切除病变声带手术。本组选取12例患者中T1N0M0期9例（T1a期5例，T1b期4例），T2N0M0期3例（其中1例肿瘤已侵及前联合），占近年来喉癌患者40%。同样与黄志刚等[8]认为支撑喉镜下激光手术是声带型Tis、T1a病变的首选治疗方法，适应证也包括部分T1b以及T2病变的观点一致。另外一个，我院处于比较基层医院，受到较多条件限制，并非所有高端设备都能配备齐全，本组利用了我院耳鼻咽喉-头颈外科原有的鼻内镜系统，支撑喉镜及喉显微器械，加上自制带电凝电刀系统的金属吸引器头（或不同方向、不同角度声带手术钳）代替CO2激光治疗仪，解决了基层医院难以像大型综合性教学医院那样常规配置进口或国产手术显微镜、CO2激光治疗仪等昂贵设备的问题，其疗效与CO2激光手术相比是一致的[14]。在手术方面，麻醉顺利插管后，手术开始之前将生理盐水纱条放置于气管套管上方，再进行电凝切除病变声带，可防止气管套管气囊破损而发生气管内燃烧，减少了创面出血[15-16]。同时用自制带电凝的吸引器切除病变声带能将电凝产生的烟雾吸除，使术野更清晰，如有较大血管出血，电凝止血比CO2激光更加彻底，对一些暴露不清的前联合，声门下等病变可改用带电凝的不同方向、不同角度声带手术钳，借以鼻内镜的斜向折射作用，同样能将肿瘤切除干净，方便手术操作，缩短了手术时间。基层医院大多数缺乏冰冻病理检查，应严格掌握手术安全切缘的判断。传统喉癌手术切缘安全性国内外多以0.7～1.0 cm作为安全切缘标准[7]。但对于电凝/CO2激光治疗喉癌手术，目前尚无统一的切缘安全界。研究表明手术预后直接与手术切缘是否有肿瘤组织残留相关[17]。随着微创技术的发展，对喉癌的手术切缘安全界有了进一步认识，郭志祥[18]认为喉癌的安全切缘一般为5 mm，对声门型早期癌变或外生性生长者可考虑为2 mm。本研究认为，对以外生性生长为主的声门型喉癌，黏膜及黏膜下5 mm切缘即可保证安全，电凝切除的安全切缘可以考虑为2 mm，以浸润性为主者，切缘深度需适当加大至7 mm，既要防止肿瘤组织残留，又要尽量保留正常组织，缩短患者康复时间，有效保留呼吸、吞咽功能，提高生活质量[19-20]。本组病例在完整切除肿瘤前提下，严格掌握手术技巧及手术切缘安全性，减少了肿瘤复发，避免严重并发症。
　　综上所述，通过本次研究，笔者对早期声门型喉癌的微创外科治疗有了进一步认识，认为支撑喉镜联合鼻内镜电凝切除病变声带治疗早期声门型喉癌具有视野清晰、手术精细、能彻底清除病灶、创伤小、避免气管切开及留置胃管、且能保留呼吸、发声及吞咽功能、复发率较低等优点，它既适应恶性肿瘤治疗原则，又符合现代恶性肿瘤治疗理念，可较大程度提高患者生活质量，患者容易接受，具有较好的社会及经济效益，值得临床推广。 　　[参考文献] 　　[1] 邹苑斌.支撑喉镜内窥镜下咽喉部微创手术的临床应用[J].临床耳鼻咽喉科杂志，）：152. 　　[2] 王桑，王杰，董频.电视内镜在困难性支撑喉镜下喉显微外科手术中的应用[J].实用诊断与治疗杂志，）：212-213. 　　[3] 李楚凌，史剑波.支撑喉镜联合鼻内镜激光治疗喉良性病变的临床体会[J].中国眼耳鼻喉科杂志，）：64. 　　[4] 韩德民，马丽晶，魏永祥.微创外科技术在耳鼻咽喉-头颈外科中的应用研究进展[J].中华医学杂志，）：. 　　[5] 何松跃.支撑喉镜联合鼻内窥镜治疗喉部病变临床观察[J].临床合理用药，）：105-106. 　　[6] 刘克杰.支撑喉镜联合鼻内窥镜治疗喉部病变临床分析[J].中国实用医学杂志，）：89. 　　[7] 叶青，赵舒薇.喉癌颈部的手术治疗[J].国外医学：耳鼻咽喉科学分册，）：20-22. 　　[8] 黄志刚，韩德民.喉癌激光手术[J].国外医学：耳鼻咽喉科学分册，）：13-16. 　　[9] Hartl DM，de Mones E，Hans S，et al. Treatment of early-stage glottic cancer by transoral laser resection [J]. Ann Otol Rhinol Laryngol，（11）：832-836. 　　[10] Silver CE， Beitler JJ，Shaha AR，et al. Current trends in initialmanagement of laryngeal cancer：the declining use of open surgery [J]. Eur Arch Otorhinolaryngol，：. 　　[11] 黄志刚，韩德民，于振坤，等.支撑喉镜下CO2激光喉部分切除最大范围的实验研究[J].中华耳鼻咽喉科杂志，）：399-401. 　　[12] Mota G，Esposito E，Motta S，et al. CO2 laser surgery in the treatment of glottic cancer [J]. Head Neck，）：566-573. 　　[13] Bumber Z'prgomet D，Janjanin S. Endoscopic CO2 lasersurgery for supraglottic cancer―ten years of experience [J]. Coil Antropol，）：87-91. 　　[14] 黄志刚，韩德民，于振坤，等.CO2激光手术治疗声门型喉癌疗效分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志，）：219-222. 　　[15] 吴娇娇，黄志刚，房居高，等.CO2激光手术治疗喉癌的并发症分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，）：118-121. 　　[16] Manola M，Moscillo L，Costa G，et al. Conservative lasermicrosurgery for Tlglottic carcinoma [J]. Auris Nasus Lar-ynx，）：141-147. 　　[17] 周梁，吴海涛，黄维庭，等.CO2激光在声门型喉癌外科治疗中的应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008， 43（10）：742-745. 　　[18] 郭志祥.喉癌现代治疗[M].南京：江苏科学技术出版社，. 　　[19] 张燕，许丽华，王辉，等.钬激光在早期声带癌中的应用[J].航空航天医学杂志，）：680-683. 　　[20] 傅敏仪，叶飞，黄桂球.钬激光治疗早期声门型喉癌体会[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，）：482-483. 　　（收稿日期： 本文编辑：任 念）
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喉癌（治疗与康复）
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　　经过近20年的研究探索，特别是对喉部解剖及肿瘤生物学行为的控究，使喉癌治疗一改过去单一全喉切除方式，向综合治疗方向转化。如激光微创外科治疗早期喉癌技术、喉部分切除术、放射治疗、化学疗法与手术相结合、生物治疗、全喉切除术后的语言康复等都得到广泛开展，积累了一定的治疗与康复经验。　　本书由国内多家医院从事喉癌治疗与康复的专业人员共同撰定，内容包含他们多年的工作经验和近期国内的进展。全书共分9章，系统介绍了喉部的解剖学、生理学，喉部的检查方法，喉癌的诊断方法、围手术期处理、外科治疗原则、激光微创外科治疗技术、各种喉部分切除术、放射治疗、全喉切除术后的语言康复，喉癌的手后护理、随访及心理帮助、康复治疗等。
　　韩德民，男，1951年5月生，辽宁省大连市人。北京市耳鼻咽喉科研究
所所长、教授。1976年毕业于中国医科大学。1986年获该校医学硕士学位。1988年赴日本留
学，1990年获日本金译医科大学医学博士、医学哲学博士学位，同年获中国医科大学医学博
士学位。回国后在北京市耳鼻咽喉科研究所、北京同仁医院耳鼻咽喉科进行博士后研究。19
91年被北京市卫生局破格晋升为主任医师。1994年晋升为首都医科大学教授，同年被评为博
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新书热卖榜喉癌及下咽癌手术治疗进展
喉癌及下咽癌手术治疗进展
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1.1声门型喉癌
声门型喉癌，除了喉垂直部分切除术外，喉环状软骨上部分切除术(SCPL)[如环状软骨舌骨会厌固定术(CHEP)]、喉额侧部分切除术、喉扩大垂直部分切除术及喉垂直次全切除会厌修复术等是近年来发展并被逐渐广泛应用的术式。在早期
T1、T2级声门型喉癌，采用上述手术方法与激光、放疗具有相近的生存率，术者可根据自身的临床经验和所拥有的临床设备进行选择。应指出，激光手术对一些向深部侵犯广泛、累及前连合，特别是肿瘤范围大者较难把握;同样放疗对位于声带前半段并累及前连合的喉癌局部控制欠佳。
T2声门型喉癌，目前采用喉垂直部分切除术取得比较满意的疗效，5年生存率达90%左右，拔管率达80%
-100%，发声功能多比较满意。喉垂直部分切除后，新声门重建的材料和方法有多种，包括甲状软骨膜、梨状窝豁膜、胸骨舌骨肌筋膜瓣、双蒂双肌瓣、颈部皮瓣等。根据文献报道和笔者的体会，无论采用何种修复材料，只要健侧甲状软骨及声带基本保留，术后疗效都比较满意，其中肌筋膜瓣修复发声效果更好。对侵犯构状软骨声带突，声带活动受限的T2声门型喉癌，采用喉扩大垂直部分切除术，手术同时切除构状软骨及部分环状软骨。屠规益等用舌骨肌瓣来修复，用舌骨替代构状软骨，用肌瓣掩盖半喉腔，取得满意的效果。对累及双侧声带的T1或T2声门型喉癌，CHEP是比较好的适应证。该术式近10年来在国内被逐渐推广和应用。应该指出:CHEP是基于环构单元(包括环状软骨、构状软骨、完整的环构关节、环构后肌、环构侧肌、喉返和喉上神经)这一喉功能性解剖单元概念的。保留一侧完整的环构单元是成功施行这一术式的前提。只要肿瘤向声门下侵润未超过1
cm，向上未侵及会厌根部，病变较轻的一侧声带后1邝翻膜和构状软骨正常，应用该方法都能完整的切除肿瘤。术后5年生存率达88%--90%，拔管率高达98%--100%。关于术后拔管时间各家报道不一，平均拔管时间从1周到数月不等。Bron等认为气管造屡口的尽早关闭对促进吞咽功能恢复以及避免环构关节强硬非常重要。早期拔管所致的一定程度的误吸有利于刺激咳嗽反射，并可训练新声门括约肌的生理性关闭。尽管CHEP术后声音稍沙哑，但发声效果基本满意，一般交流无困难。对这一病变范围，另一种治疗选择是喉垂直次全切除会厌修复术(Tucker手术)，该术式切除双侧声带、室带和双侧甲状软骨板的中前2/3，必要时切除一侧构状软骨，分离会厌前间隙组织后，下拉会厌并将其两侧与残留甲状软骨板的软骨膜缝合、下端与环甲膜缝合关闭喉腔。也有报道采用会厌瓣加双蒂双肌瓣联合修复喉缺损，对术后功能的恢复比较满意。
T4级声门型喉癌，传统的手术方式为喉全切除术，但患者术后喉功能丧失，生活质量差。随着对喉的解剖、病理的深入研究，对喉癌局部扩展规律的进一步了解以及喉外科技术的不断进步，使本来需要做全喉切除手术的一部分T3、T4病变患者，可行喉部分切除手术，在保证根治肿瘤的前提下，保留喉的功能。有报道采用喉部分切除术治疗部分T4声门型喉癌患者，在切除肿瘤及受累的喉外组织后，以胸骨舌骨肌、颈阔肌皮瓣、颈阔肌筋膜瓣、甲状软骨膜瓣、下咽私膜瓣等修复组织缺损，保留会厌或环状软骨板重建喉功能，3年和5年生存率分别达到86.4%和75.0
，T3,T4级声门型喉癌为晚期肿瘤，对其进行喉部分切除术应严格选择病例。以下几点可供参考:①
肿瘤累及一侧半喉和对侧半喉的前半粘膜，构间区未受累，患侧甲状软骨板受累，对侧甲状软骨板未累及或仅累及小部分，胸骨舌骨肌未累及或受累较轻，可酌情考虑行喉部分切除术;②
肿瘤广泛累及胸骨舌骨肌者，提示其恶性程度较高，且喉内原发肿瘤范围多已较广，应行全喉切除术;③肿瘤广泛累及环后区、梨状窝，需切除相应的下咽茹膜及近全部的喉体，此时成形喉或再造发声管均有困难，不宜保留喉功能;④年老体弱，心肺功能不良者，保留喉功能有时可出现致命性的误吸，可考虑行全喉切除术。
1.2 声门上型喉癌
以往一般认为喉声门上水平部分切除术是治疗T1级声门上型喉癌的经典术式，该术式有较高的局部控制率(85%-100%)。近年来大量临床研究证实，对一部分累及会厌前间隙的T3级病变和一部分累及舌根、咽会厌裳的病变，在彻底切除肿瘤的基础上，也可进行喉声门上部分切除术，术后局部复发并无增加。该术式术后发声接近正常，术后虽有误咽发生，但大部分患者经过练习，一般九周后误咽逐步消失。有报道将双侧甲状软骨膜内翻覆盖同侧喉内创面，将其切缘与声带、喉室面a膜缝合，咽赫膜原位间断缝合，折叠缝合双侧带状肌充做咽喉腔前壁而关闭咽喉腔，不做上提甲状软骨与舌骨拉近缝合，即可切除舌骨，充分暴露咽喉腔，又可扩大切除舌根和咽侧受侵组织，而不必顾虑修复问题。郭星等〔的改进“吊喉”的方法，将舌骨切除，将舌根同残喉紧密“吊缝”，充分利用舌根掩盖喉入口，防止误咽，效果良好。声门上型喉癌T级(累及一侧声带和声带突，声带活动受限的)、T3(患侧声带已经固定)病变是喉水平垂直部分切除术(喉3/4切除术)的适应证。“合并喉垂直部分切除加水平部分切除”的概念是由Miodonski于20
世纪60年代首先提出的。喉3/4切除后的修复有多种方法，包括用甲状软骨外软骨膜及下咽勃膜、用甲状软骨作成三角板覆盖患侧喉腔、用甲状软骨后缘加咽缩肌瓣修复等。屠规益等报道用舌骨肌瓣修复喉腔取得满意的效果，拔管率达74.
3%--82%术后发声近乎正常或稍哑，大部分患者经2周-3个月的练习后能正常进食。
对上述病变范围，另一种治疗选择是喉环状软骨上部分切除术(环状软骨舌骨固定术，CHP)，该术式在法国等欧洲国家开展比较多，笔者也做了一部分患者明。手术完整切除甲状软骨、两侧声带、室带和会厌，同时切除声门旁间隙和会厌前间隙。由于该手术保留了环状软骨，拔管率很高;保留一侧或双侧构状软骨，术后保存了发声和吞咽功能。喉的重建是环状软骨和舌骨固定缝合。术后近期都有不同程度的误咽，经过训练大部分患者都能正常进食。Bron报道首次治疗患者的局部控制率达94.5%,1年后92.7%的患者恢复正常吞咽及呼吸功能。潘子民等提出环状软骨与舌骨吻合固定是造成术后误咽、拔管困难的主要原因。他们对传统术式进行了改进，即切除舌骨，将环状软骨上提与舌根及颊下肌肉吻合，在减轻误咽、提高拔管率方面取得了满意的效果。对一部分失去上述几种喉部分切除术机会的晚期声门上型及声门型喉癌病例，只要能保留病变较轻一侧的构状软骨和部分环状软骨，利用喉气管豁膜瓣缝合成一个发声管(Pearson手术)，仍然能保留患者的发声功能。
随着喉癌外科和手术技巧的提高，喉全切除术的适应证在逐渐缩小。其适应证应为局部病变广泛，已无行喉部分切除的可能，或心肺功能不佳、高龄、体弱等全身状态不允许，估计无法耐受部分喉切除术后误咽等并发症的患者。
2 下咽癌的手术治疗
下咽癌的发病率低于喉癌，年发病率为(0.17--0.80)/10万，占头颈部恶性肿瘤的1.
4%一5%，占全身恶性肿瘤的0.5%。下咽癌多发生于梨状窝区(70%-80%)，其次为下咽后壁区(50%--22%)，以及环后区。手术加放疗的综合治疗是最佳选择，而手术彻底切除肿瘤是提高疗效的关键。下咽癌的外科治疗首先是以彻底安全地切除肿瘤为首要目标，不同手术入路和切除方法，均不能为了保留喉功能而以牺牲肿瘤的安全切缘为代价，否则就会本末倒置。在切除肿瘤时，一定要在直视下进行，以便正确判断肿瘤的安全切缘。而对肿瘤深部的安全切缘不易判断，这是导致肿瘤局部复发的重要原因。目前下咽癌手术可大体分为保留和不保留喉功能的下咽癌切除术2类。由于下咽癌生长方式的独特性，目前国内外对于保留喉功能以及如何保留喉功能的下咽癌手术的适应证仍存在争议。
下咽癌肿瘤切除后的功能重建是下咽癌手术的一大难题，咽喉功能的重建首先需保证良好的吞咽功能，即重建的下咽腔足够宽敞，这样不会因食物堵塞于喉口而导致误吸。目前采用的修复方法主要有3种:①以咽及喉的残存组织修复，如下咽残存粘膜直接关闭咽腔，喉气管瓣代下咽及颈段食管;②消化道段整复，如胃上提、游离空肠移植、结肠上徙、倒置胃管等;③皮瓣整复，如胸大肌肌皮瓣、前臂游离皮瓣、胸三角肌皮瓣、裂层皮片等。各种修复方法各有其适应证及优缺点。
2.1 梨状窝癌
梨状窝癌T1和T2早期病变无论是选择单纯放疗、单纯手术还是综合治疗，大多可获得较好的治愈率和喉功能保留;而T2和T3病变无论是肿瘤控制，还是保留喉功能都难以取得令人满意的结果。目前，对于T1和选择性T2的梨状窝癌可采用单纯放疗或单纯手术治疗。对大多数的梨状窝癌，尤其是晚期梨状窝癌应采用放疗与手术相结合的综合治疗。目前，梨状窝癌喉功能保全性手术的比例逐渐提高，5年生存率高达45%-50%。
梨状窝癌可发生于梨状窝内侧壁和外侧壁，二者的局部病变及发展趋向不同，手术治疗须采取不同对策。由于梨状窝外侧壁癌早期即可侵及甲状软骨后部，或经其后缘累及喉外组织或甲状腺。因此，在切除梨状窝外侧壁癌时一般先直接将患侧甲状软骨板纵行切开，这样，在切开咽腔时可将甲状软骨板向前牵拉，使人路宽敞。梨状窝内侧壁癌最先侵及声门上结构和声门旁间隙，可以先切除舌骨大角，然后将甲状软骨板后上1/3斜行切开，这样既可避免切人肿瘤，又可使人路宽敞。晚期梨状窝癌可累及全部梨状窝，自咽侧人路容易切人肿瘤。这时可考虑采用舌骨下会厌谷人路或自甲状软骨中上部相当于声室带前端人路，再在直视下或手指引导下逐渐扩大切开口，直至充分暴露肿瘤全貌。喉受累较轻的患者，多自甲状软骨板后上1/3或1/2纵行切开处分离肿瘤深面，有时可不进人喉腔。而喉受累较重的患者，可在分离出肿瘤下半部后，采用类似声门上癌切除的方法，自会厌侧缘切开进入喉腔，将喉的声门上结构与梨状窝肿瘤整块切除。喉的声门下结构由于有环状软骨及构状软骨的屏障，故多可安全保留。
梨状窝外侧壁癌切除后，多数喉腔薪膜完整，不需行喉重建术。梨状窝内侧壁癌切除后，患侧喉声门上结构多被切除，可将会厌适当游离向外下旋转牵拉，与声带及甲状软骨缝合，并遮盖新形成的喉口。如会厌边缘受累，可切除受累的部分会厌，只保留其健侧部分。喉的常用修复方法包括:会厌、发声管、颈阔肌皮瓣、胸骨舌骨肌筋膜瓣、甲状软骨膜、半喉瓣修复等。潘新良等指出，通常可采取以下措施防止喉重建术后误咽:①以会厌患侧切缘向下牵拉重建患侧喉侧壁，并将会厌向后倾斜遮盖喉口;②以胸骨舌骨肌筋膜瓣与声带或声门下结构缝合修复喉侧壁;③以残余喉和下咽戮膜制成发声管;④喉组织缺损修复后，将喉上提固定于舌骨，使喉口尽量与舌根接近;⑤由于会厌下拉后喉与舌骨间形成了较大的死腔，术后容易积液继发感染，可将同侧的甲状腺游离后向上填人该腔，该法对于预防术后咽屡极为有效。
喉重建完成后，根据下咽赫膜缺损情况选择不同方式进行下咽修复。多数情况下，直接将梨状窝及下咽侧后壁残余豁膜缝合即可关闭下咽腔。若患侧梨状窝近全部切除且患侧下咽后壁勃膜缺损较大，需用胸大肌肌皮瓣等修复下咽缺损。梨状窝癌累及尖部时，需切除部分颈段食管。若颈段食管仅切除一个侧壁，且局限于食管人口以下2
cm，则仍可采用胸大肌肌皮瓣修复。如颈段食管及下咽粘膜切除较多，需采用胃、结肠或游离空肠修复下咽食管。对于不保留喉功能者，常用的下咽修复方法主要是喉气管瓣、胸大肌肌皮瓣、胃、结肠等。部分患者因年龄大或肺功能差，保留喉功能可能造成致命性的误咽，这样的患者宜行残喉气管瓣代下咽食管术。
2.2 下咽后壁癌
下咽后壁癌多沿咽后壁向上、下迅速扩展并易向后浸润生长，向上侵人口咽及鼻咽，向下累及环后区、食管，但较少侵人椎前肌，直接侵及颈椎和颅底者亦少见。另外，肿瘤容易转移至咽后淋巴结、颈内静脉周围淋巴结，10%的患者可发生双侧颈淋巴结转移。肿瘤早期对吞咽功能影响不大，如出现较明显的吞咽困难时，往往提示食管已受累及，肿瘤多已达晚期，因而预后较差。
根据肿瘤范围，下咽后壁癌常采取咽侧手术人路、咽前手术人路以及咽侧咽前连合手术人路。咽侧人路视野暴露充分，操作空间较大，适用于大多数下咽后壁癌的切除。咽前人路，因该人路受限对范围较大的肿瘤不宜应用该人路。当肿瘤范围较广，累及口咽部、食管人口、对侧梨状窝及咽侧壁时采用咽侧人路操作仍较困难时，可采用咽侧咽前联合人路。该人路既便于切除肿瘤又便于进行较为复杂的咽腔重建，可切除上至鼻咽部下至颈段食管的晚期肿瘤，并便于利用胃或游离空肠、结肠上徙等修复咽腔及食管。
肿瘤切除后需行下咽修复。咽前人路切除肿瘤时，因肿瘤较局限，下咽后壁缺损较小，可不予处理待其自行愈合。临床实践中，下咽后壁大部切除的患者以椎前筋膜作为咽后壁，将残余咽壁勃膜直接与椎前筋膜缝合关闭咽腔，仍可取得较好效果。若缺损仅限于下咽后壁或向上延伸至口咽者可采用裂层皮片修复，裂层皮片周边与咽后壁翰膜切缘间断缝合。当并发有咽侧壁或梨状窝豁膜缺损时，下咽后壁仍采用裂层皮片修复，咽侧或梨状窝缺损采用胸大肌肌皮瓣修复。当食管人口被切除I-2
cm时，仍可采用胸大肌肌皮瓣修复。当食管人口缺损位于胸廓人口以下时，可将全食管拔脱，采用胃上提、结肠上徙或游离空肠修复下咽及食管。下咽后
癌切除时多涉及梨状窝切除，梨状窝外侧壁切除只需切除甲状软骨板后半，喉结构损伤较轻;而梨状窝内侧壁切除多需切除声门旁间隙、声带、喉室及室带等结构，累及喉较重者需切除患侧半喉。如患侧喉大部分切除，会厌亦切除过半，可将喉残余勃膜松解后缝合成发声管。
2.3 环后癌
环后癌手术临床较为少见，不易早期诊断。环后癌淋巴结转移率高达400o，易转移至气管食管周围和颈深下部淋巴结，有时可有上纵隔淋巴结转移。术后易复发，生存率和咽喉功能恢复多不理想。
环后癌可从甲状舌骨膜或梨状窝外侧壁避开肿瘤进人咽腔，完整显露肿瘤。于肿瘤下极(环状软骨下缘或第3一4气管环)横行切透食管前壁，后推断离的喉气管后壁，暴露对侧喉壁，将肿瘤组织与其两侧软组织和甲状腺分开，完整切除包含有肿瘤的环后区及喉气管后半组织，保留至少一侧的喉上血管。如肿瘤累及梨状窝时，可于甲状软骨板纵切线向内分离声门旁间隙，并自喉室、室带前缘或会厌根进人喉腔，再从喉腔侧将患侧半喉包括室带、喉室、声带、声门旁间隙与梨状窝肿瘤整块切除。如肿瘤累及下咽后壁时需沿椎前筋膜钝性分开咽下缩肌，并探查清扫咽后淋巴结。如双侧梨状窝或喉侧壁累及较重时，需行全喉切除术。
下咽修复应根据患者的全身情况和病变具体情况来决走，当梨状窝癌已与颈部转移淋巴结融合为一体或大半喉已广泛浸润，此时保留少部分残余喉组织肿瘤切缘多不安全，需行全喉及下咽的广泛切除。年老体弱肺功能较差者不宜保留喉功能，可利用残余的喉气管瓣重建下咽腔。当下咽食管缺损下端在胸廓人口以上时，可采用胸大肌肌皮瓣(修复下咽侧前壁)联合裂层皮片(修复下咽后壁)修复下咽和食管人口勃膜缺损。当食管上端缺损位于胸廓人口以下时，可将全食管拔脱，采用胃上提或游离空肠、结肠上徙修复下咽及食管。下咽癌
后最常见和棘手的并发症是咽屡。术中关闭下咽时，注意将乳膜固定缝合于豁膜下组织或甲状软骨板后缘，使赫膜有所依托，豁膜外无死腔，并能防止咽腔运动时豁膜撕脱形成咽疹。下咽关闭后，吻合口外侧的组织缺损可用单蒂胸骨舌骨肌肌筋膜瓣、甲状腺或单蒂胸锁乳突肌肌瓣填补，以尽量减小死腔。同时，死腔内放置有效的负压引流是避免死腔积液咽痰形成的最有效措施之一。吞咽困难也是常出现的并发症，咽食管相接处吻合口狭窄是造成吞咽困难较常见的原因。为此，咽食管a膜吻合时应尽量扩大吻合面，以减少因瘫痕增生导致的狭窄。如有吻合口狭窄出现，轻者可通过食管镜扩张得到改善，重者需再行手术整复。Wei等认为采用游离空肠修复下咽全周缺损，游离空肠修复具有较好的吞咽功能，可扩张，且空肠分泌液可帮助吞咽，不易出现吻合口狭窄现象。
激光在喉癌、下咽癌中的应用
激光手术治疗喉癌、下咽癌是近年来头颈部肿瘤微创外科的进展之一。在切除病变的同时，最大程度的保留了喉功能。CO:激光配合显微镜、支撑喉镜治疗早期声门型喉癌具有与放疗、喉裂开声带切除或喉部分切除术相同的治疗效果，5年生存率达85%以上。
声门型喉癌T1、T2病变
多数学者认为支撑喉镜下激光手术是治疗声带原位癌、T1a病变的首选治疗;部分T1b(双侧声带膜部病变前连合未受侵)和T2病变为激光治疗的适应证。此类病变可在支撑喉镜下完全暴露，切除时保留相对的安全界限。疗效已得到临床研究的认可。
声门型喉癌T1病变侵犯前连合或前连合癌
此类病变是否适合激光手术治疗尚存争议。原因在于前连合支撑喉镜暴露困难，前连合粘膜与甲状软骨的距离只有2-3
mm，且缺乏软骨膜，切除时没有足够的安全界，肿瘤一旦侵犯前连合很容易侵犯甲状软骨至喉外成为T4级病变。因此，对这部分患者术后应加强随访。但目前多数学者倾向于应用激光治疗该类患者。Motta等认为内镜下COZ激光完全可以将前连合区的任何病变切除。对侵及前连合的放疗后局部小的复发肿瘤，内镜下CO2激光治疗是最理想的选择，因其避免了
再次放射治疗及开放性手术后咽瘘形成的可能。Mortuaire等报道110例CO2激光内镜下声带切除病例(Tis21例，T1a76例，T1b7例，T26例),5年的总生存率和不患病率分别为87%和75%，病因生存率、单独激光手术控制率、喉保留率分别为
97%,84%和90%。因此，笔者认为内镜下CO2激光声带切除术治疗声门癌，避免了气管切开和喉的开放性手术，保留了喉的基本框架。因其低的死亡率和复发后再处理手段的多样，效果优于传统部分喉切除或放射治疗。
声门型喉癌T2,T3病变
T3级病变的侵犯范围差异较大，能否选择激光手术应根据病变的侵犯范围来决定。术前应认真评估肿瘤的范围，尤其是声门旁间隙的侵犯程度，并评估患者支撑喉镜下喉的可暴露程度，对于T2病变应慎重选择，多数学者认为T3病变是手术禁忌证。
3.4 声门上型喉癌
目前已不限于会厌癌的治疗。Cotulbea等报道用CO:激光治疗声门上喉癌24例(T1N0
或T2No)，术后随访12-48个月，复发率20.83%(5/24)，所有复发的病例均为TZN
o。笔者认为CO2激光对T1级声门上型喉癌是有效和安全的，且不用气管切开和鼻饲饮食，住院天数少，明显提高了患者的生活质量。范献良等报道20例CO
2激光治疗的声门型和声门上型喉癌,5年总治愈率为85%，生存率为95%，局部复发率为10%，局部淋巴结转移率为5%。可见对声门上型喉癌，CO2激光也有显著的疗效。但T4级声门上型喉癌应被视为激光手术的禁忌证。
3.5 下咽癌
因发现多属晚期，失去激光治疗的最佳时机，但并非绝对禁忌证，国内外相关研究较少。Ruder等依据病变在梨状窝的位置进一步分为内侧壁型、侧壁型及全梨状窝型。其报告经口CO2激光切除的29例下咽癌,T1,T2
27例，T3,T4
2例，其中颈清扫25例，术后放疗26例，术后复发8例。原发肿瘤位于梨状窝内侧壁复发较多，12例侧壁肿瘤仅2例复发，后壁肿瘤未见复发。肿瘤相关5年生存率58%,5年生存率与颈淋巴结转移相关.笔者认为，下咽癌的激光治疗应严格掌握适应证，激光治疗应为综合治疗的一部分，包括原发癌的经口激光切除、择区或根治性颈清扫以及术后的放疗。
总之，在喉癌、下咽癌外科治疗发展的一百余年历史中，随着头颈外科理论和技术的不断完善和提高，喉癌、下咽癌的外科治疗已从过去强调根治为主，发展到当今以循证医学为基础，主张在根治肿瘤的前提下，更加强调手术的微创和器官(如喉)功能的保留、修复与重建，从而尽可能在保证生存率的前提下提高患者的生存质量。笔者相信，今后在全体耳鼻喉科同仁的一致努力下，喉癌、下咽癌
的临床治疗一定会有更新的发展和进步。
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