输尿管镜技术 - 泌尿及生殖医学专业讨论版 - 爱爱医医学论坛
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输尿管镜技术
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输尿管镜技术
一：术前对手术难度的判断
1：结石的大小、外形
病史长的小结石，极有可能在结石下方存在输尿管的扭转、狭窄，一般难以进镜看到结石。
大结石对输尿管的外形影响较大，由于重力的因素，进镜也有可能存在难度，采用头低位，可能有利于拉直输尿管。
外形规则的结石与输尿管管壁嵌的可能不紧，碎石时、结石容易移动。
外形不规则、有棱角的结石极有可能在其周围存在输尿管息肉将结石包绕，碎石难度较大。
结石上方积水明显说明结石周围没有明显的缝隙，结石卡的紧。
病史长，但结石上方积水不明显者，说明结石周围有缝隙。
2：既往病史
既往有体外震波碎石史者，结石同输尿管的粘连严重，不易碎史
既往有输尿管切开取石史者，输尿管可能存在狭窄或扭曲，进镜较困难
3：逆行或顺行造影
造影时输尿管呈现的扭曲，不能反映实际操作中可能遇到的情况。但如果不同时相均在同一部位出现的扭曲，说明该扭曲确实存在，且不随输尿管的蠕动而改变，术中要注意扭曲的走行。
4：术前的感染情况
如果患者肾区胀痛明显，有体温或血象升高，但尿中白细胞不多，这提示结石可能将输尿管完全堵塞，在结石打通后，肾盂中浑浊的尿液会影响视野，但此时不能加压冲洗，易造成细菌入血。可以用50毫升注射器留肾盂尿做培养，轻冲轻抽，加大补液量，适量用速尿，这样可以较快排尽肾盂内浑浊的尿液，使视野清楚。
5：患者的配合能力
术前对患者呼吸的指导，使患者可以较好的配合医生。如果配合能力较差，有时也影响术中碎石，尤其是对于上段或肾内结石。
6：结石的位置
上段结石，如果靠近肾盂，或结石上方积水、扩张明显，结石容易返回肾盂，做好体外震波或输尿管软镜的准备。
髂血管处，由于输尿管走行变化大，也不易碎石
结石如果位于输尿管开口处，要备电切镜，必要时切开部分输尿管口以方便碎石。
1：寻找输尿管开口
方法一：用膀胱镜检查膀胱和输尿管开口、然后在膀胱镜下向患侧输尿管内留置导丝
（我们基本不用）
方法二：直接在输尿管镜下寻找输尿管口，由于输尿管镜的视野小，光线暗，所以有一定难度。在膀胱颈处，先大致定位输尿管间脊，在正中旁开1-2cm左右，寻找输尿管口，用露头的导丝去试探每一个可能的缝隙，一般都能找到。对于膀胱小梁增生明显的患者，存在较大的难度，在尝试失败后可改用第一种方法。（根据造影片输尿管末端的走行，对找输尿管开口有一定的提示）术中加压注水会在膀胱黏膜上冲出一个小孔样改变，不要被此误导。用加压注水也可以将可疑的部位冲开，利于寻找输尿管开口。
2：进入输尿管口
先插入泥鳅导丝，引导输尿管镜靠近输尿管开口，如果输尿管开口大，且开口方向恰当，可以在加压注水的帮助下直接从内下向外上进镜。
但一般情况下需要先将镜前端的导丝挑起，使输尿管的上唇抬高，显露出输尿管腔，根据输尿管腔的走行方向，将输尿管镜反转180度，使输尿管镜前端的尖端向下，在加压注水的帮助下进镜，一旦进去后，要马上转回来，否则输尿管镜的尖端顶住输尿管的内侧壁，难以继续前进。
如果输尿管开口偏小，可先用扩张器沿导丝扩张。
3：接近结石
进入输尿管口后，要稳住输尿管镜，各项操作动作的幅度要小，输尿管镜的走行方向要同输尿管的自然走行符合。
原则：沿导丝向上缓慢进镜，一定要在视野中看到导丝，注意观察输尿管管腔，尽量保持输尿管管腔总在视野的正前方。输尿管镜的位置和方向要符合患者输尿管的走行（术前的读片很重要）
输尿管的膀胱壁段：有内下向外上走行，大约3-4cm。
出膀胱后上行大约2-3cm左右要注意开始爬坡，此时输尿管越过髂血管处，走行变化最大，须将镜尾下压，前端抬高，才能看到输尿管管腔，然后沿着导丝前行，该处可以看到髂动脉的搏动。结石在该处，碎石的难度较大，可将其推至髂血管水平以上。
达到输尿管上段时，可明显观察到输尿管随呼吸的上下移动，吸气时输尿管随肾脏下移，而出现成角；呼气时输尿管伸直，利于输尿管镜的推进。达到连接部时，有时可见环形狭窄处，前面视野变黑。进入肾盂后可观察到肾上盏。术前应对肾盂的外形和积水的情况做详细分析，因为术中有可能不自觉进入肾盂或肾上盏，还以为在输尿管腔内，继续进镜自穿孔。根据输尿管镜进镜的长度和患者的高度也能大致判断是否已进入肾脏。
进镜时要保持视野清晰，不清楚时不能勉强进镜
进镜时要保持输尿管管腔总在视野的正前方，如果视野中见不到输尿管管腔，则应将输尿管镜稍稍后退，并略微左右移动，可见导丝和管腔，可以旋转输尿管镜，将管腔放在正中，避免镜子过多的蹭着输尿管壁。
4：克服输尿管扭曲
如何克服输尿管扭曲直接关系到手术能否成功。
用弹性好的导丝，导丝通过扭曲段时，利用其弹性可以将扭曲段撑直，但这只能纠正轻度的扭曲。
随着进镜产生的扭曲可以轻轻旋转镜体，使管腔尽可能放在中央，并在呼气时进镜可以克服。
使患者头低位或助手在患者肋缘下加压，使肾脏上移而拉直输尿管以克服扭曲。
参考术前造影片，助手有下压、上顶、内推或外拉四个动作以协助进镜。（可以根据患者的呼气或吸气时，管腔的改变情况来决定使用哪种动作）。
结石分为以下几种类型：
大结石：结石卡的比较紧
结石伴息肉：
1：结石底部或远端存在息肉
2：结石的全程被息肉包绕
小结石：结石的活动度较大
结石前有比较难通过的扭曲
结石后面的管腔宽敞
结石后面的管腔狭窄，结石不容易移位
质地松的结石
质地较硬的结石
原则：碎石的方向朝输尿管的前壁
尽可能将结石慢慢削平，不要打成几个大的碎块
结石卡的紧时，可以对着结石正中打（以免损伤输尿管壁，当结石打松动后，再
压住打）；结石较松时，越过结石 可以压住结石的上缘打，但要注意，激光光纤
头离输尿管壁不能太近（否则容易穿孔）
当结石容易移位时，激光光纤头不要离结石太近，以免前冲力太大
当结石成为几个碎块后，要先打最上端的结石
当输尿管壁的某处已经受损，不要还在该处不断的碎石，这样容易穿孔。可以让
结石移移位置
结石快进肾盂时，可以回抽一下
碎石时，注水的力量不能太大，以能看清为标准。
四、意外情况的处理
1：输尿管穿孔
即将穿孔，可避开穿孔部位继续碎石
小穿孔，可继续碎石
大穿孔，可越过穿孔处继续碎石
如果结石处理差不多了，可以留置双J管（4周）
如果结石未开始或刚开始处理，可改开放
要点：当某处输尿管壁反复被激光打了几次，应该在随后的操作中避开该处。
结石卡在穿孔的缝隙中，可用抓钳抓出或将其推至输尿管管腔外。
2：导丝折断
3：结石返回肾盂
4：双J管未放到位
5：进镜受阻
6：低钠血症
7：术后重症感染
纤维胆道镜是近年来随着纤维光学的发展而发明的一种主要用来诊断胆道疾病的新的器械，和纤维胃镜、纤维十二指肠镜等一样，它也是一条由许多光学纤维组成的空心管子。医生在手术中切开病人的胆总管作胆总管探查时，就可以将纤维胆道镜从胆总管的切口放入胆道内，通过它可以直接看清胆道内的病变，从胆道镜中还可以放入取石网、活组织钳、细胞刷和冲洗管等器械，对诊断和治疗许多胆道疾病有很大的帮助。
(1)确定胆管病变的部位和性质 通过纤维胆道镜可以直接窥视胆总管、肝总管，甚至肝内胆管的管壁和管腔，帮助确定胆管有无炎症、肿瘤、管腔有无狭窄。如发现胆管内有肿瘤或管腔狭窄，不能确定其性质时，可以用活组织钳夹取一小块组织作切片检查，或用一种专门的小刷子擦刷病变的部位，然后再作细胞检查。
(2)确定胆道内有无结石遗留 有的病人在手术后经过T管造影，发现胆管内还有结石残留，对这些病人有时可以先将T管拔除，立即把纤维胆道镜从T管的瘘道插到胆道内，然后再插入取石网将胆石取出，这样就可避免用再次手术的方法来取出胆石。
具体在临床的应用如下：
　　（一）术中纤维胆道镜的应用（IOC）
　　[适应证]
　　1.胆总管结石，肝内结石。
　　2.肝外胆管梗阻、胆管癌。
　　3.寄生虫、异物以及胆道内其他所见，如良性肿瘤、息肉、应激性溃疡、肉芽肿等。
　　4.胆总管壁增厚、增粗超过1cm者；胆汁混浊；胆总管下段可触及硬结或胰腺有硬结者。
　　5.梗阻性黄疸、严重胰腺炎或胆石性胰腺炎。
　　6.胆道术后综合征；原因不明的胆道出血；胆道测压异常。
　　7.胆道狭窄、硬化性胆管炎。
　　8.静脉胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影、十二指肠镜逆行胰胆管造影及术前超声波显示肝内、外胆管有异常。
　　9.对术中造影出现的假阳性，如气泡等进行核实。
　　[禁忌证]
　　胆总管细，直径小于0.5cm或胆总管壁薄而脆。
　　[使用方法]
　　纤维胆道镜及其附件以40%甲醛气密闭24小时进行消毒；或0.2%洗必泰浸泡30分钟；或1∶1000新洁尔灭浸泡1小时以上备用；或2%戊二醛浸泡20分，对HBsAg有效。胆镜消毒后，以盐水纱布拭净。调整好冷光源高度，备好冲洗装置系统（普通吊瓶装消毒生理盐水）。
　　器械保管：用后应冲洗清洁，清洗胆道镜应特别注意不可使目镜沾水，如有污物时，可用纱布或脱脂棉浸消毒用乙醇，挤干后擦拭、擦干，目镜、物镜用擦镜纸轻擦干净，置通风处凉干（包括镜内外）后收藏，不得扭曲，专人保管。钳子用细毛刷仔细清洗干净。
　　[操作步骤]
　　切除胆囊后，充分显露胆总管，必要时可分离十二指肠降部，以利窥视胆总管末段。于胆总管下段前壁作1cm长的直切口，两边各缝一牵引线。取尽结石后，在无菌操作下，插入胆道镜，同时从冲洗管口灌注生理盐水，并随时吸净。
　　一般先检视近段胆管，左右肝管，二、三级肝管，有时可达四级肝管，退镜时检查左右肝管汇合处，肝总管及胆囊管口。在窥镜下看清胆管内有结石后，再插入取石篮取出结石。而后，再检查胆总管远端，直至看清楚乏特壶腹为止。由胆道镜看到的壶腹括约肌部，半数呈放射状，其他为鱼嘴状、三角形和无定型。放射状壶腹开口较干净，炎症较轻，纤维胆道镜容易通过。
　　插入胆道镜时，如遇阻力，不可硬插，以免发生并发症。在检查胆总管远端时，不必插入十二指肠。
　　胆道冲洗，以便冲净胆道中的胆汁、胆泥、血液等，利于窥视病变，冲洗水压不宜过高，否则易引起胆道感染，一般以20cmH2O压力即可；或将盐水吊瓶悬高于病人1m即可。
　　胆道镜检查后，于胆总管内置粗T形管引流（22～24号乳胶管），长臂与胆总管垂直，经腹壁戳孔通出，使T形管瘘道粗、直、短，有助于以后需要时行胆道镜检查取石操作。
　　[临床意义]
　　纤维胆道镜能直视胆道内部情况，看到胆管粘膜形态、分支状况、了解俄狄括约肌功能，但其重要的临床意义还在于能较为精确的诊断胆道疾病并进行治疗。
　　（二）经T形管窦道纤维胆道镜检查（术后胆道镜检查、POC）
　　[适应证]
　　凡带有T形管引流，疑诊胆道残余结石者，皆适本法。病人若因结石梗阻胆道而致发热者，应果断取石。
　　[禁忌证]
　　对严重心功能衰竭及有出血倾向者慎用。胆道以外的原因所致高热，暂缓检查。
　　[术前准备]
　　1.一般在胆总管探查及T形管引流术后4～6周，即T形管周围已形成较牢固的纤维性瘘道时开始取石。
　　2.术前一小时肌注芬太尼0.1～0.2mg，鲁米那0.1g，阿托品0.5mg；或安定10mg，杜冷丁50mg。有时也可不用镇痛剂。
　　[麻醉]
　　采用窦道内和胆道内局部表面麻醉，用2%利多卡因一交5～10ml，加0.1%肾上腺素0.1ml。
　　[操作步骤]
　　1.用手术粘合薄膜，贴在窦道右侧，再将病人向右倾斜5°～10°，以防止向胆道灌注的生理盐水由窦道流出，浸湿病人衣褥。
　　2.拔T形管，操作野消毒、铺巾。
　　3.在无菌条件下，将胆道镜慢慢插入窦道，能见到呈暗红色的肉芽创面，到达胆总管后，色呈淡红。先探视无结石端，后探察结石端。检视上端时，先肝内胆管，后肝外胆管，逐级分支按序检查，着重了解胆管腔有无扩张、狭窄、炎症、残石、虫体、纤维素、肉芽肿及肿瘤等病变，同时注意胆汁粘稠度及混浊度，估计瘘道、胆管内腔及结石直径、性质，分别采用异物篮网取、狭窄扩张、炎症引流等治疗方法。
　　4.操作过程中，向胆道持续滴注生理盐水500ml中含庆大霉素8万U，以充盈胆管腔，保持视野清晰。
　　5.确定结石位置后，将结石置于胆道镜视野左下角，使结石与镜面保持约1cm的距离，以免结石挡住视野。
　　6.直视下，左手扶镜控制旋钮，右手掌握网篮。通过胆道镜，插入闭合的取石篮，使其从结石右上角滑过，当取石篮外套管顶端超过结石位置时，张开取石篮，反复作进出、开合的连续动作，左手持胆道镜作回旋及上下动作，使结石在张开的篮外不断滚动。一旦结石入网，即收紧篮网，但应注意力量不能太强，否则结石易碎。
　　7.套住结石后，连同窥镜一起拉出。当结石不易被篮网套住时，应注意选择取石篮的大小。少数胆总管下端嵌顿结石，可采取推入十二指肠腔的方法。
　　8.取石后重新经窦道放置引流管至胆总管内，以保留取石的通道，并应开放引流胆汁24小时，以免术后发热。直管置入常易脱落，需妥善固定。可采用粗细适宜的Foley球囊导管插入，注气扩张气囊，即可防止脱出。置管时，可通过胆道镜测定窦道长度，而后置入并注意方向和长度，切忌暴力插入。
　　9.结石取净后，应对比X线胆道造影摄片，以防止残石遗留。
　　[术中注意事项]
　　1.胆道镜检查始终要在直视下进行，动作轻柔，避免穿破窦道。
　　2.直视观察结石是否被网住，并配合收网时的感觉，有限制闭网的阻力，是取石成功的重要标志。
　　3.1cm左右大小、质硬的结石较易取出。结石大，虽已入网，但易卡在胆道与窦道交界处不易取出。此时，助手可压住窦道口周围的腹壁，术者收紧取石篮网，间断地、缓慢地用力向外牵拉，耐心地沿窦道方向进行持续加重牵引。如结石质地碎软，可用篮网夹碎结石，逐块取出。如结石质地紧硬，可用活检钳咬碎取出。
　　4.结石嵌顿者，先应松动结石，可采用篮网牵拉，三爪钳、双抓钳或活检钳抓取，至结石松动后再行取石。
　　5.结石较小，又位于胆管盲端，也可造成取石困难。此因较细胆管盲端难以张开取石篮网，即使套住结石也易滑掉，此时，应张开半网，令病人咳嗽，术者抖动病人腹壁，待结石浮起时迅速收网，但不宜收得太紧，缓缓拉出体外，常可收到满意效果，也可用吸管持续吸引吸出结石。如小结石位于胆总管末端，可用取石篮网或胆道镜尖端将结石向下推入十二指肠。
　　6.混沙状或细小结石，用取石篮网难以将其取出，只要胆总管下端无狭窄，可用逆喷管经胆道镜插入，用加有庆大霉素的生理盐水冲洗，使之排入肠道。
　　7.结石较多宜分次取出，每次胆道镜操作时间不宜过长，1～2小时以内为宜。二次取石间隔5～10日。
　　8.慢性脓性胆管炎合并泥纱样结石和大量脓性纤维素时，胆汁往往混浊，影响观察视野，可直接快速滴注生理盐水冲洗，并配合篮网多次进出和张闭，直至冲洗清洁。
　　9.经胆道镜T形管窦道取石配合经内窥镜乳头括约肌切开，利于小结石排出。
　　[临床意义]
　　经T形管窦道纤维胆道镜的应用，为治疗残余胆道结石开辟了新境，可使多数病人免除再次手术。
译文：如有参考价值，请加分
经腹膜后途径腹腔镜下肾上腺切除术
目前，腹腔镜下肾上腺切除术是小肾上腺肿瘤的标准术式。
四种不同的手术入路：
the anterior transperitoneal approach
the lateral transperitoneal approach ： 相对较大的肿瘤
the lateral retroperitoneal approach ： 小的单侧肿瘤
the posterior retroperitoneal approach
相对于经腹入路：腹膜后入路的操作空间较小,肾上腺的分离和肾上腺静脉的结扎（操作的最后一步）更加困难。但腹膜后入路更加安全，而且对腹腔脏器的影响小。
一：病人的选择
较大的肿瘤（直径大于5cm）和嗜铬细胞瘤不适合。
而且病人不应该太胖。
二：术前准备
一般不需要肠道准备，术后恢复也较快。
三：手术技巧
1、&&病人体位和trocar位置
患者应为完全的侧卧位，肿瘤侧应该完全展开，这样肋缘和髂棘之间的空间最大程度显露。
术者站在患者的后面，助手站在对侧以扶镜，用钳子下压肾上极。
Trocar A：在髂棘上方，腋中线处做2cm的皮肤切口，用食指在后肾旁间隙内扩展一空间，然后用球囊扩展器在Gerota筋膜外，将肾旁间隙扩大 。用球囊将后肾旁间隙逐渐扩开可以减少血管和脏器损伤的可能。当球囊将脂肪和结缔组织压迫后可以得到一个光线充足，良好的视野。有专门的球囊扩张器（PBD origin USA , Menlo park , CA）。也可以用乳胶手套的中指，并将它套在硬的肾镜尖端作成球囊扩张器。然后将钝头trocar 通过皮肤切口置入，充气14mmHg，扩张后肾旁间隙。
Trocar B：5-mm trocar 在肋缘下、腋后线处置入
Trocar C：5-mm trocar 在B的水平、腋前线处置入
Trocar D：如果需要的话，附加的5-mm trocar在髂棘上方，腋前线或腋后线处置入
还可以用食指穿过腹横肌进入腹膜后间隙，钝性分离。指尖可以轻易感觉到进入正确的腔隙。该方法可以留出一个较小的空洞以固定trocar，防止产生皮下气肿。
Trocar置入完成后，操作时CO2压力应低于8-12mmHg。Trocar A处置入10-mm的腹腔镜。Trocar C处术者右手持5-mm的多功能吸引器（冲洗、吸引、电凝）或5-mm的超声刀。Trocar B处术者左手持5-mm的钳子。助手可在Trocar D处持5-mm钳子将腹膜向内侧推开或将肾上极下压。
刚开始操练时，所有的trocar均可置入10-mm大小，随着术者操作技术的熟练，可以置入一个10-mm trocar（腹腔镜和取出肿瘤），一个5-mm trocar（电凝，钳夹，超声刀），二个2-mm trocar 。
2、&&扩大腹膜后空间
正常情况下，腹膜后间隙被肾脏、肾上腺、脂肪组织所占据，所以开辟一个较宽阔的手术区域十分重要。在用球囊扩张器扩张后肾旁间隙后，充分的将腹膜向内侧游离十分重要。结肠侧筋膜和腹膜都应该向内侧游离。腹膜应该向上游离到膈肌水平，向下游离到髂动脉水平。在完成这些操作后，可以在腹膜后开辟一个足够的操作空间。还有一个改善操作空间的方法：将后肾旁间隙内足够的组织拉至gerota筋膜外，显露腹横肌。（to reflect the abundant fatty tissue in the posterior pararenal space outside gerota’s fasica ,exposing the transverses abdominalis muscle ）
3、&&打开gerota筋膜
gerota筋膜和结肠侧筋膜应该被垂直切开。切口应该上至膈肌附近，以充分显露肾周脂肪、肾脏、肾上腺。Gerota筋膜应该沿着腹横肌打开，以免损伤腹膜。如果该筋膜被水平切开，可能打开腹腔，这种情况下CO2将同小孔进入腹腔，导致术后肩部和腹部疼痛。如果腹膜确实穿孔，应该继续将穿孔处扩大，否则小孔将使得气流单向流动，腹腔不断扩展，而极度压缩腹膜后的操作空间。
4、&&分离肾上腺和肾上极
确认埋在肾周脂肪内的肾上腺是腹膜后腹腔镜下肾上腺切除术的主要难点之一，特别是对于cushing综合症的肥胖患者。如果术者在手术的初期就企图直接寻找肾上腺，将进入大量的肾周脂肪组织内，那麽脂肪组织的出血将使术野变得模糊不清，大量的脂肪也将妨碍操作。最终术者将迷失方向，手术延迟不前。术中使用超声有助于寻找肾上腺，但如果按照一定的操作次序，没有超声引导也可以较容易找到肾上腺：
（1）：开辟较大的手术操作空间
（2）：完全敞开gerota筋膜
（3）：先行从外周分离：肾周脂肪、肾上极、肾上腺（不要企图首先直接辨认肾上腺）
包括肾上腺和肾脏的肾周脂肪应该在gerota筋膜内从腹横肌（外侧）、膈肌（上面）、腰大肌（后面）和胰腺或肝脏（左右的内侧）游离。在完成这些操作后，肾周脂肪同周围的解剖结构完全分开，成为一个椭圆形团块。在这一步，肾上腺同肾脏和肾周脂肪一道被分离。有时，在右侧操作时，下腔静脉在肾脏的下方得到显露，左侧操作时可以看到腹主动脉的搏动。
在沿膈肌由后向前游离肾上腺上极时，经常可以显露肾上腺上静脉，此时必须小心上夹，离断。如果肾上腺肿瘤较大时，肾上腺上极的血管往往比较粗大，应该小心处理，避免大出血。有些病人肾周脂肪很少，肾上腺和肾上极可以清楚辨认，下一步的操作可以轻易完成。
5、&&分离肾上腺和肾脏
在完成上述操作后，用超声刀将肾周脂肪从肾上腺和肾上极之间分开。在肾脏显露后，沿着肾脏表面继续分离。将肾脏下压，抓住肾周脂肪将肾上腺向上提起。肾上腺中、后血管位于肾上腺的下内侧，用超声刀小心离断或上钛夹。在离断这些血管后，下腔静脉（右侧）和肾上腺静脉应该仔细显露。在上3-4个钛夹后，可以离断肾上腺静脉。右侧肾上腺静脉上钛夹更加困难一些，因为它短、而且直接进入下腔静脉。在进行这些操作之前，肾上腺静脉和下腔静脉应该被完全分离出来。抓住肾周脂肪向外侧牵拉肾上腺应该轻柔一点，以免造成静脉人口处撕裂。在离断血管后，肾上腺的内侧部分同腹膜、肝脏或胰腺分离。有些病人在该区域存在肾上腺同膈下静脉的较大交通支。
还有一个办法是：
第一步就直接显露右侧的下腔静脉或左侧的肾静脉，然后辨认肾上腺静脉。在离断肾上腺静脉后，牵拉断端，游离肾上腺。这种方式简单，但早期直接分离肾静脉较先期游离肾周脂肪危险，容易损伤肾蒂。在具有腹膜后根治性肾切除大量的临床实践经验后，才能做此尝试。
切除的肾上腺放入标本袋内，从10-mm的trocar孔内取出。重新将气压调至5-6mmHg，充开腹膜后间隙，观察有无活动性出血。在腹腔镜的观察下推出trocar，如果trocar有出血，应该电凝。通常情况下无需留置引流管。10-mm孔的筋膜层用2-0的可吸收线关闭。皮肤切口用钉皮机关闭。
四、术后处理
一般无需留置胃管
如果留置引流管，次日清晨可以拔除引流和导尿管
钉皮钉于术后第四天拆除
敷贴保持到术后1-2周
如果有皮下气肿，应该注意监测高碳酸血症。
五、并发症
最严重的术中并发症是血管损伤，严重出血。
当为了探查肾上腺肿瘤，盲目分离直接进入肾周脂肪时，容易损伤大血管。（肾上腺上血管，肾上腺静脉，肾动脉、静脉，下腔静脉）或肾上腺，肾脏，肝脏或胰腺。分离应该沿着明显的解剖标记进行，如gerota筋膜，腹横肌，腰大肌，膈肌，肾脏表面，以避免出现大的并发症。
气胸：常发生在trocar高位置入或分离肾上腺上极损伤膈肌。应避免电凝或超声刀和膈肌直接接触。
解剖是一切手术的基础，以下分段介绍RRP的应用解剖基础，欢迎提出意见
前列腺癌根治术的应用解剖
Walsh许多关于前列腺癌根治术的资料文献对许多其他从事该手术的外科医生均有着指导价值，并阐明了相关的解剖知识。前列腺癌根治术的目的明确如下：1：治愈疾病；2：保持控尿能力；3：保留勃起能力。然而，不幸的是，这些对于大多数患者的生活质量和健康起到关键作用的因素一直搞不清楚，直到复杂的盆底解剖被不断的理解清楚。在19世纪瑞士Basel的解剖博物馆的墙壁上有这样一句名言：忽视解剖的外科医生就象鼹鼠，它们只能在黑暗中工作，堆积泥土。
男性骨盆最复杂的地方在于个体变异明显。有些骨盆很宽，这使得前列腺容易接近、处理，但是另一些骨盆很深而窄，使得游离前列腺成为一项考验医生耐心的动作，特别是肥胖的病人。因为骨盆的拱形弧度宽度变异很大，故在前列腺癌根治术术前必须了解前列腺的大小。需要了解前列腺的尺寸、外形，是否存在BPH直接影响着这些参数。除了前列腺以外，外科医生还必须理解盆腔筋膜和盆底肌肉，包括提肛肌和相关的肌肉：肛门括约肌和球状海绵体肌。理解肛管、邻近前列腺尖部的肛管直肠弯曲、直肠的解剖关系是成功的完成前列腺癌根治术的关键。前列腺和膀胱、尿道、阴茎、耻骨的关系同样也同手术关系密切。在术前，外科医生还需要对神经血管束有清晰而深刻的印象。变异是骨盆解剖的一部分，教科书上通常只会描述多种情况中一种。而且大量的错误充斥与各种图谱中，还经常被非法的复制，从而一直流传下去。
本文中的解剖图谱均从活体、尸体或MR图片上素描下来的，读者应该努力使自己具备从图谱到病人的这种应用翻译能力，从而避免不必要的外科错误。（要形成概念，而不是死记）
一、&&前列腺的发育和结构
以石蜡铸型和胚胎切片的三维重建为基础，很明显前列腺是以射精管为中心起源的，而不是以尿道为中心。前列腺最开始是射精管中央、尿道后方的一块胚胎组织。
如果前列腺不发育，位于精阜上面的尿道依然保持在前列腺的前方，仅有薄而窄的峡部（结合部）位于尿道的前面。McNeal所描述的前纤维基质不仅包括前列腺峡部，还包含围裙状的逼尿肌和前面的前列腺周围括约肌。McNeal按组织学将前列腺分为外周区、中央区、移行区、前纤维基质和前列腺周围括约肌。大体上，正常前列腺的切片为相对单一的灰色。分区从肉眼无法区分，除非当移行区变得增生，这样BPH组织可以同被压缩得外周区区分开。
围裙状的逼尿肌大约在前列腺峡部的正中同前列腺相连。在正中线上，从围裙的远端到前列腺尿道交界部之间，有一个无血管的平面，在不存在BPH时，由于前列腺峡部相对较窄，故该长度较短。前列腺增生越明显，峡部增宽，前列腺尖部的无血管平面就越长，前列腺癌根治术中越可以安全的用直角钳穿过该平面，确保结扎血管束，而不损伤括约肌。
因为围裙状逼尿肌是一条宽的，主要由静脉和纵形平滑肌构成的带状聚合物，它能够在前列腺癌根治术中于前列腺峡部表面被束状结扎，以显露前列腺的前侧面。从在尖部保留外括约肌和神经血管束的解剖意义上看，在束状缝扎时，这些缝扎线决不能置于前列腺尿道交界处的远端。
前列腺周围括约肌是膀胱颈的环形平滑肌的简单延续，在精阜水平终止于前列腺的峡部下面，而逼尿肌是延续至峡部上面的纵形平滑肌。在a-受体的作用下，前列腺周围括约肌和尿道内括约肌一起收缩，作用是一致的。也就是说，前列腺峡部存在于两层源于逼尿肌的平滑肌之间。
在新生儿，外括约肌从阴茎球部延伸至膀胱颈，外形大致为环形。但是，前列腺的发育取代了上半部分（头侧）的外括约肌纤维，并使肌纤维在前列腺的前表面展开。在Masson trichrome染色的组织轴向切片上，这些纤维是位于前列腺峡部前方的新月形平面。
BPH在移行区出现（精阜上方的腺体和尿道两侧的腺体）。当存在BPH时，从精阜到膀胱颈的前列腺尿道部分长度增加，在有些病人，BPH组织几乎完全占据了前列腺的前侧方。原始起源的前列腺变得不过是后外侧受压缩的外壳。明显伸长的前列腺峡部同BPH有关。而且前列腺峡部在一定程度上厚度还增加，这能在前列腺摘除术中，用手指分离BPH组织时在前正中线上感觉到。
外科医生需要注意不同的病人BPH的形态变化，因为如果不注重这些，会导致手指分离腺瘤时难度加大。当耻骨后手术时，触及前列腺增大，应该考虑存在BPH。BPH的增生程度影响着后外侧外周区被压缩的程度。
抽空译了一点Campbell 8th的内容，仅供大家参考
解剖性耻骨后前列腺癌根治术 （ walsh ）
The retropubic approach to radical prostatectomy was pioneered by Millin in 1947. Over the next decade, this technique was adopted by others and modified (Lich et al, 1949; Memmelaar, 1949; Chute, 1954; Ansell, 1959; Campbell, 1959) but never gained widespread popularity because of the significant complications of bleeding, incontinence, and impotence.
根治性前列腺癌的耻骨后入路由Millin在1947开始应用。在随后的20年中得到继续和不断的改进，但由于出血、尿失禁和阳痿等严重并发症，没有被广泛接受。
A series of anatomic discoveries have improved the surgeon's ability to remove all tumor and have substantially reduced perioperative morbidity (Walsh, 1998). Delineation of the anatomy of the dorsal vein complex improved hemostasis and allowed precise anatomic dissection in a relatively bloodless field. With an understanding of the anatomy of the pelvic plexus and its branches to the corpora cavernosa, modifications in surgical technique made it possible to preserve sexual function. Improvements in our understanding of periprostatic anatomy have permitted wider margins of excision, and technical refinements in apical dissection and vesicourethral anastomosis arise directly from our improved understanding of the pelvic floor musculature.
随着相关解剖细节被研究明确后，外科医生的手术能力得到了显著提高，肿瘤能完整切除而且术中、术后的并发症发生率明显降低。有关阴茎背静脉复合体的解剖阐述减少了术中出血，使得外科医生能在相对无血的手术视野中完成精确的解剖切除、吻合等操作。这些手术技能的改善使得保留性功能成为可能。对前列腺周围解剖的深入理解利于扩大手术切除范围，而且前列腺尖部的精细分离和膀胱尿道吻合的改进直接得益于对盆底肌肉层次解剖理解的完善。
In my opinion, radical retropubic prostatectomy is one of the most difficult operations in the field of urology. The three goals of the surgeon, in order of importance, are cancer control, preservation of urinary control, and preservation of sexual function. Great skill and experience in the selection of surgical candidates and operative technique are necessary to achieve all three. This chapter summarizes my 30-year experience with the hope that it will shorten the reader's learning curve.
Warsh认为，经耻骨后根治性前列腺切除术是泌尿外科最困难的手术之一。外科医生要达到三个目的：完整并控制肿瘤，保留排尿功能，保留性功能。要完成这些必须具备高超的手术技巧、选择恰当的手术病例，这需要丰富的经验。本文总结了Warsh30年的临床经验，并希望借此缩短读者的学习曲线。
SURGICAL ANATOMY
Arterial and Venous Anatomy
动脉和静脉解剖
The prostate receives arterial blood supply from the inferior vesical artery. According to Flocks (1937), after the inferior vesical artery provides small branches to the seminal vesicle and the base of the bladder and prostate, the artery terminates in two large groups of prostatic vessels: the urethral and capsular groups (Fig. 90–1). The urethral vessels enter the prostate at the posterolateral vesicoprostatic junction and supply the vesical neck and periurethral portion of the gland. The capsular branches run along the pelvic sidewall in the lateral pelvic fascia posterolateral to the prostate, providing branches that course ventrally and dorsally to supply the outer portion of the prostate. The capsular vessels terminate as a small cluster of vessels that supply the pelvic floor. Histologically, the capsular arteries and veins are surrounded by an extensive network of nerves (Walsh & Donker, 1982; Walsh et al, 1983; Lue et al, 1984; Lepor et al, 1985). These capsular vessels provide the macroscopic landmark that aids in the identification of the microscopic branches of the pelvic plexus that innervate the corpora cavernosa.
前列腺接受膀胱下动脉的血供。依照Flocks的研究结果，在膀胱下动脉发出一些小的分支供应精囊腺、膀胱基底部和前列腺后，其终末支形成两组前列腺血管：尿道组和包膜组（图1）。尿道血管在膀胱前列腺交界处的后外侧进入前列腺，供应膀胱颈和尿道周围腺体。包膜组血管在盆侧筋膜内沿着盆腔侧壁进入前列腺，发出分支从腹侧和背侧供应前列腺的外周部分腺体。包膜血管终末支形成一小束血管供应盆底组织。从组织学上讲，包膜动脉和静脉被广泛的神经网络所包绕。这些包膜血管成为辨认支配阴茎海绵体的盆腔神经丛（显微镜下才能看清）的大体解剖标记。
The veins of the prostate drain into Santorini's plexus. It is necessary to have a complete understanding of these veins to avoid excessive bleeding and to ensure a bloodless field when exposing the membranous urethra and the apex of the prostate. The deep dorsal vein leaves the penis under Buck's fascia between the corpora cavernosa and penetrates the urogenital diaphragm, dividing into three major branches: the superficial branch and the right and left lateral venous plexuses (Reiner & Walsh, 1979) (Fig. 90–2). The superficial branch, which travels between the puboprostatic ligaments, is the centrally located vein overlying the bladder neck and prostate. This vein is easily visualized early in retropubic operations and has communicating branches over the bladder itself and into the endopelvic fascia. The superficial branch lies outside the anterior prostatic fascia.
前列腺静脉回流进入Santorini's静脉丛。要想在显露膜部尿道和前列腺尖部时避免大出血，保持手术视野清晰，就必须要完全理解这些静脉的走行情况。背深静脉在阴茎海绵体之间，Buck筋膜下面离开阴茎，穿过尿生殖膈后分成三支：浅表支和左右侧支静脉丛（图2）。浅表支走在耻骨前列腺韧带之间，前列腺和膀胱颈的表面正中。在经耻骨后入路时，该静脉能被清晰看见，在膀胱表面形成一些交通支，然后进入盆内静脉。 浅表支走在前列腺筋膜前层的外表面。
The common trunk and lateral venous plexuses are covered and concealed by the prostatic and endopelvic fascia. The lateral venous plexuses traverse posterolaterally and communicate freely with the pudendal, obturator, and vesical plexuses. Near the puboprostatic ligaments, small branches from the lateral plexus often penetrate the pelvic sidewall musculature and communicate with the internal pudendal vein. The lateral plexus interconnects with other venous systems to form the inferior vesical vein, which empties into the internal iliac vein. With the complex of veins and plexuses anastomosing freely, any laceration of these rather friable structures can lead to considerable blood loss.
主干和侧支静脉丛被前列腺和盆内筋膜所覆盖。侧枝静脉丛向后外侧走行，同闭孔静脉，膀胱静脉丛和阴部（pudendal）静脉丛形成不固定的交通。侧枝静脉丛同其他静脉系统相互汇合形成膀胱下静脉，然后汇入髂内静脉。由于静脉复合体同盆静脉丛吻合支的存在，这些脆弱结构的任何撕裂都将导致可观的出血。
The major arterial supply to the corpora cavernosa is derived from the internal pudendal artery. However, pudendal arteries can arise from the obturator, inferior vesical, and superior vesical arteries. Because these aberrant branches travel along the lower part of the bladder and anterolateral surface of the prostate, they are divided during radical prostatectomy (see Fig. 2–40). This may compromise arterial supply to the penis, especially in older patients with borderline penile blood flow (Breza et al, 1989; Polascik & Walsh, 1995).
阴茎海绵体的主要动脉供应来自于阴部内动脉。然而，阴部内动脉可以起源于闭孔动脉，膀胱下动脉，膀胱上动脉。由于这些异常分支沿膀胱下部和前列腺的前侧方走行，在根治术中，它们将被结扎离断。（图3）这可能会影响阴茎的动脉血供，特别在阴茎的血流已经处于临界水平的老年患者。
Pelvic Fascia
The prostate is covered with three distinct and separate fascial layers: Denonvilliers' fascia, the prostatic fascia, and the levator fascia. Denonvilliers' fascia is a filmy, delicate layer of connective tissue that is located between the anterior walls of the rectum and prostate. This fascial layer extends cranially to cover the posterior surface of the seminal vesicles and lies snugly against the posterior prostatic capsule. This fascia is most prominent and dense near the base of the prostate and the seminal vesicles and thins dramatically as it extends caudally to its termination at the striated urethral sphincter. Microscopically, it is impossible to discern &posterior& and &anterior& layers to this fascia (Jewett et al, 1972). For this reason, one must excise this fascia completely to obtain an adequate surgical margin.
前列腺被三层不同的筋膜包被：Denonvilliers'筋膜，前列腺筋膜，提肛肌筋膜。Denonvilliers'筋膜是薄膜状、脆弱等结缔组织，位于直肠前壁和前列腺之间。这层筋膜向上沿伸覆盖于精囊腺的后表面并紧贴于前列腺包膜的后表面。在前列腺底部和精囊腺附近最明显和致密，向尾侧延伸后迅速变薄，最后终结于尿道外括约肌。镜下，不可能辨认出所谓Denonvilliers'筋膜的前层或后层。基于这个原因，术中必须完全切除该筋膜以获得足够的外科切缘。
In addition to Denonvilliers' fascia, the prostate is also invested with the prostatic fascia and levator fascia. Anteriorly and anterolaterally, the prostatic fascia is in direct continuity with the true capsule of the prostate. The major tributaries of the dorsal vein of the penis and Santorini's plexus travel within the anterior prostatic fascia. Laterally, the prostatic fascia fuses with the levator fascia, which covers the pelvic musculature, to form the lateral pelvic fascia (see Fig. 90–3) (Myers, ). Posterolaterally, the levator fascia separates from the prostate to travel immediately adjacent to the pelvic musculature surrounding the rectum. The prostate receives its blood supply and autonomic innervation between the layers of the levator fascia and prostatic fascia (see Fig. 90–4).
除了Denonvilliers'筋膜外，前列腺外还有前列腺筋膜和提肛肌筋膜。在前面和前侧面，前列腺筋膜直接同真正的前列腺包膜相连续。阴茎背静脉的主要分支和Santorini's静脉走行于前列腺筋膜前层内。在侧方，前列腺筋膜同提肛肌筋膜相融合，然后覆盖于盆底肌肉表面，形成盆侧筋膜。（图6）在后侧方，提肛肌筋膜从前列腺处分开，立刻靠近直肠周围的盆底肌肉 。前列腺的血供和自主神经支配走行于提肛肌筋膜和前列腺筋膜之间。（图7）
In an effort to avoid injury to the dorsal vein of the penis and Santorini's plexus during radical perineal prostatectomy, the lateral and anterior pelvic fasciae are reflected off the prostate. This accounts for the reduced blood loss associated with radical perineal prostatectomy. In performing radical retropubic prostatectomy, the prostate is approached from outside these fascial investments. For this reason, the dorsal vein complex must be ligated and the lateral pelvic fascia must be divided (Walsh et al, 1983).
为了在术中避免损伤阴茎背静脉和Santorini's 静脉丛，盆腔筋膜的前层和侧方要从前列腺上剥离。该操作同减少术中出血密切相关。在耻骨后根治性前列腺切除术中，要分离前列腺尖部就必须通过这些筋膜，所以背静脉复合体必须被结扎，盆侧筋膜必须被打开。
Striated Urethral Sphincter
条纹状外括约肌
The external sphincter, at the level of the membranous urethra, is often depicted as a &sandwich& of muscles in the horizontal plane. However, Oelrich (1980) demonstrated clearly that the striated urethral sphincter with its surrounding fascia is a vertically oriented tubular sheath that surrounds the membranous urethra. In utero, this sphincter extends without interruption from the bladder to the perineal membrane. As the prostate develops from the urethra, it invades and thins the sphincter muscle, causing a reduction or atrophy of some of the muscle.
外括约肌，位于尿道膜部水平，常被描述为水平平面上的三明治样肌肉。然而，Oelrich研究发现条纹状外括约肌和周围的筋膜是垂直走向的管状鞘样结构，包绕着膜部尿道。胚胎发育时，该括约肌从膀胱延续到会阴膜部，中间没有中断。当前列腺从尿道中发育增大后，它侵入并使该括约肌变薄，导致部分肌肉的萎缩或减退。
In the adult, the fibers at the apex of the prostate are horseshoe shaped and form a tubular, striated sphincter surrounding the membranous urethra. In the midline posteriorly, the edges fuse with the perineal body (also called the central tendon of the perineum) (Fig. 90–5; see also Fig. 90–3). Thus, as Myers (1987) has shown, the prostate does not rest on a flat, transverse urogenital diaphragm like an apple on a shelf, with no striated muscle proximal to the apex. Rather, the external striated sphincter is more tubular and has broad attachments over the fascia of the prostate near the apex. This has important implications in the apical dissection and reconstruction of the urethra for preservation of urinary control postoperatively (Walsh et al, 1990).
在成人，前列腺尖部的括约肌纤维是马蹄形，并形成一管状结构，环绕在尿道膜部。在后正中线，肌肉的边缘同会阴体相融合（又称为会阴的中心腱）。Myers发现前列腺位于平坦的尿生殖膈上并不是象苹果放在架子上一样，没有尖部的外括约肌。事实上，外括约肌更是管状，在前列腺尖部附近同前列腺包膜有广泛的附着。这一点对于尖部的分离和尿道的重建后保留排尿功能十分重要。（图7）
The striated sphincter contains fatigue-resistant, slow-twitch fibers that are responsible for passive urinary control. Active continence is achieved by voluntary contraction of the levator ani musculature, which surrounds the apex of the prostate and membranous urethra. Some fibers of the levator ani (levator urethrae, pubourethralis) surround the proximal urethra and the apex of the prostate and insert into the perineal body in the midline posteriorly (Myers, 1991). The pudendal nerve provides the major nerve supply to the striated sphincter and levator ani. When patients are instructed to perform sphincter exercises postoperatively, they are actually contracting the levator ani musculature. However, because the striated urethral sphincter has similar innervation, patients are exercising this important muscle as well. In addition, somatic motor nerves traveling through the pelvic plexus provide additional innervation to the pelvic floor musculature (Zvara et al, 1994).
外括约肌含有抗疲劳，慢反应的肌纤维，这同被动控尿有关。前列腺尖部和膜部周围的提肛肌的主动收缩可以导致主动性控尿。提肛肌的部分纤维环绕着近端尿道和前列腺尖部，并在后正中方向汇入会阴体。外括约肌和提肛肌的主要支配神经为阴部神经。当患者需要进行术后外括约肌收缩训练时，他们可以收缩提肛肌。由于提肛肌和外括约肌的神经支配类似，所以在收缩提肛肌的同时，外括约肌也得到锻炼。另外，走行于盆腔神经丛之中的自主运动神经也在一定程度上支配着盆底肌肉。
尿道下裂的治疗
Snodgrass尿道成形术联合使用腹侧基底血管皮下组织瓣
Soygur T, Arikan N, Zumrutbas AE, Gulpinar O.
Eur Urol. ):879-84.
目的：本文报道了我们采用Snodgrass尿道成形术联合使用腹侧基底血管皮下组织瓣治疗尿道下裂。材料和方法：60名远端或中端尿道下裂的患者接受了Snodgrass尿道成形术。修复手术中龟头颈部保留粘膜环，以使外观类似包皮环切的阴茎。腹侧基底血管皮下组织瓣作为第二层覆盖物覆盖新尿道。结果：所有修复手术Ⅰ期完成。平均随访时间为10.5月（3-37月）。术后发生5例尿瘘和6例尿道口狭窄。所有发生尿瘘的患者都伴发尿道口狭窄。除了发生尿瘘和尿道口狭窄的患者，其他患者术后尿线直，阴茎外观类似包皮环切的阴茎。结论：腹侧基底血管皮下组织瓣容易获得，也容易移位用来覆盖新尿道。Snodgrass尿道成形术联合使用腹侧基底血管皮下组织瓣能提高术后阴茎外观满意度，而且手术过程更容易。
Mathieu术式治疗尿道下裂修复手术失败患者
Bar-Yosef Y, Binyamini J, Matzkin H, Ben-Chaim J.
Urology. ):1212-5
目的：本文报道我们采用Mathieu术式治疗尿道下裂修复手术失败患者的经验。Mathieu术式为尿道口基底血管皮瓣尿道成形术，该术式已经被广泛使用了70多年。文献报道该术式治疗远端尿道下裂效果良好，但很少有文献报道该术式用于尿道下裂修复手术失败患者。由于疤痕组织的存在和血管供应减少，手术失败患者的患病部位组织的再次使用存在障碍。方法：40名手术失败的患者接受了尿道重建术。其中34名患者接受了Mathieu术式，他们平均年龄70月（11-216月）。所有患者上次手术后至少6个月才接受该次手术。22名患者曾接受了1次手术，6名患者曾接受2次手术，6名患者曾接受3次或更多次手术。本次手术术后平均随访时间为29月（1-84月）。6名患者由于患病部位组织形成了严重的疤痕，因此他们接受了颊粘膜移植手术。结果：25名患者采用该术式1次手术就获得了满意的功能和外观。2名患者因尿道口狭窄接受了再次手术。5名患者接受了尿瘘修复术，但没有尿道重建术的需要。2名患者在其他医学中心接受了再次手术，未能跟踪随访。因此，34名患者中32名患者治疗成功。结论：Mathieu术式用于尿道下裂修复手术失败患者是有效的技术。患者的情况是该手术成功的关键。因为虽然这些患者接受过手术，但大部分患者的患病部位仍然存在质量较好的组织，这些组织对再次手术修补有好处。
分裂皮瓣用于尿道下裂手术失败患者
Patel RP, Shukla AR, Leone NT, Carr MC, Canning DA.
J Urol. ):1718-20
目的：由于尿道下裂手术失败后再次修复手术时腹侧阴茎包皮短缺，患者术后会出现痛性阴茎勃起，因此长期治疗效果不好。本报道描述了分裂皮瓣（split onlay skin，SOS）的方法，该法可以改善尿道下裂手术失败患者再次手术的治疗结果。材料和方法：横切阴茎皮肤形成带血管蒂皮瓣，转动皮瓣至尿道缺损的部位。将皮瓣横向分裂，一半皮瓣用来修复尿道，另一半用来覆盖阴茎。我们采用该法治疗了平均年龄60.3月（30-124月）的11例患者，这些患者平均经历过2次尿道下裂手术失败。所有患者本次手术前都伴有尿道皮肤瘘、尿道口狭窄或尿道憩室的并发症。结果：6名患者本次手术后发生尿瘘，其中5名患者尿瘘手术修复成功，1名阴茎阴囊尿瘘患者7个月后自发愈合了。1名患者发生了尿道憩室和较轻的痛性阴茎勃起（因为皮瓣收缩造成）。平均24.5个月随访后，所有患者排尿正常，阴茎外观满意。结论：当患者患病部位可用的组织较少时，分裂皮瓣法能将健康的阴茎背侧组织转移至腹侧，用来覆盖尿道缺损和阴茎腹侧表面。尽管采用分裂皮瓣法治疗后，患者的尿瘘发生率较高，我们仍然支持该技术。因为该法能提供较多的组织，这有利于术后发生尿瘘时进行修复。
矫正重度尿道下裂患者阴茎弯曲的新技术
Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Nakane A, Kurokawa S, Kohri K.
Int J Urol. ):234-8
要成功完成尿道下裂手术，矫正阴茎下曲是必须的。本文报道了在阴茎腹侧使用鞘膜瓣覆盖以矫正重度阴茎下曲的新技术。在两名患有阴茎下曲和近端尿道下裂的男孩的手术中，我们使用鞘膜瓣覆盖以延长白膜的腹侧面。采用鞘膜瓣覆盖阴茎的腹侧面技术上是可行的，而且是安全的。如果尿道下裂患者阴茎下曲严重或阴茎细小，采用鞘膜瓣延长白膜腹侧面的方法可能会替代背侧白膜紧缩法或腹侧移植法。用包皮移植片延长尿道板：改良加盖岛状包皮瓣尿道成形术
Xu J, Li S, Li Y, Li Q, Liu L, Wang Y.
J Urol. ):202-3
目的：治疗伴有重度痛性阴茎勃起的原发尿道下裂患者时，加盖岛状包皮瓣尿道成形术（onlay technique）中常需要采用背侧白膜紧缩法矫正阴茎下曲。本文报道改良加盖尿道成形术，采用包皮移植片重建尿道板。材料和方法：尿道板在尿道口处被横向切开，拉直阴茎。然后在尿道口与尿道板间移植剪裁好的包皮瓣，新尿道的腹侧面用岛状包皮瓣覆盖。结果：21名患者接受了该手术。随访时间平均10个月。随访时发现两名患者发生了尿道皮肤瘘，1名患者发生了阴茎头开裂。术后并发症发生率为14.3%。未发现吻合口狭窄或巨大尿道（megaurethra）。所有患者术后阴茎外观满意。结论：用包皮移植片延长尿道板治疗痛性阴茎勃起的矫正效果良好。我们认为这是一种有效的手术方法，可以用于伴有重度阴茎下曲的原发尿道下裂患者。
尿道下裂手术：什么时候、如何和由谁来实施？
Manzoni G, Bracka A, Palminteri E, Marrocco G.
BJU Int. ):1188-95
小儿外科医生、小儿泌尿外科医生、成人重建泌尿外科医生和整形外科医生都实施尿道下裂修复手术。本文为以上专家提供了一个处理尿道下裂的统一方案。理想上，处理尿道下裂的外科医生每年手术量应该有40-50例，并且对治疗尿道下裂有强烈的兴趣。患者尿道下裂初次修复手术的理想年龄为6-12个月。当这个手术时间不可行时，患者另一个接受手术的年龄为3-4岁。本文提出一个手术操作草案，该草案强调手术应同时确保患者阴茎功能和外观正常。修复手术应采用合适的手术方法，按照合乎逻辑的手术程序进行，以使患者的尿道下裂畸形得到可靠的矫正。当尿道板不需要横切时，手术1期就可以完成。少数病例的尿道板又深又宽，可以直接缝合成管状，该法通过两期手术就可以完成。大部分病例的尿道板并不够宽，可通过在背侧切开尿道板，再卷成管状实施改良手术。从现有证据看，本文提出的草案能达到很好的功能和外观效果，手术可靠性高。然而，该草案是假定患者术后取得的效果是可以维持到成年时期。所以，应对患者进行积极的随访直到患者生殖器官完全成熟。
比较皮下组织瓣和鞘膜瓣在尿道板切开尿道成形术的应用
Chatterjee US, Mandal MK, Basu S, Das R, Majhi T.
BJU Int. ):1102-4
目的：本文比较了在1期尿道板切开尿道成形术（TIP，tubularized incised-plate）中皮下组织瓣和鞘膜瓣的应用。皮下组织瓣取自阴茎皮下组织，鞘膜瓣取自睾丸鞘膜的壁层。材料和方法：3年期间49名不同类型的尿道下裂患者（平均年龄4.6岁，1-22岁）接受了修复手术。所有患者都采用了TIP术式治疗，20名患者为皮下组织瓣组，29名患者为鞘膜瓣组。手术期间未使用显微镜和放大镜。通过尿道支架实施尿道分流和固定。两组患者手术时间差不多，约2小时。结果：皮下组织瓣组术后发生3例尿瘘，鞘膜瓣组未发生并发症。结论：虽然理论上切取鞘膜瓣看起来比较麻烦，但实际上并不困难。尿道下裂患者初次手术中， TIP术式和鞘膜瓣法结合应用是一种较好的其他术式的替代方法。
尿道板切开尿道成形术：5年经验
Elicevik M, Tireli G, Sander S.
Eur Urol. ):655-9; discussion 659
目的：评估尿道板切开尿道成形术（TIP，tubularized incised plate）治疗尿道下裂的手术效果。材料和方法：回顾了360名初次手术采用TIP治疗的尿道下裂患者的医学记录。患者平均年龄为4.3岁（2-14岁）。最好治愈标准为尿线笔直，从垂直定向的尿道口排出；较好标准为尿线轻微下斜，从有轻微后移的尿道口排出。结果：1期手术总成功率为77%，其中74%达到最好治愈标准，3%达到较好标准。经过处理并发症的2期手术，手术总成功率上升到95%。30名患者发生了尿瘘，其中2名自发愈合，20名经处理后愈合。30名患者因术后并发症接受了第二次TIP手术，其中15名为伤口开裂，3名为新尿道狭窄，12名为多处尿瘘伴有尿道口狭窄。二次TIP手术后的并发症发生率为30%。24名患者因尿道口狭窄接受了尿道口整形术。结论：尿道下裂初次手术可以采用TIP术式。医生经过一段时间的学习，注意关注一些外科细节，尿道下裂手术的功能和外观效果都会很好。在处理尿道下裂术后并发症时也可以采用TIP术式。
横裁岛状包皮瓣尿道成形术改良法修复手术与2期尿道下裂修复手术
Shukla AR, Patel RP, Canning DA.
Pt 2):1714-6; discussion 1716
目的：对于阴茎阴囊型或会阴型尿道下裂伴有重度痛性阴茎勃起的患者，实施手术时需要切开尿道板以方便进行修复，很多这类手术分两期完成。我们采用横裁岛状包皮瓣尿道成形术改良法（TPIF）1期完成了该类手术。我们比较了两种手术方法的结果。材料和方法：年间，同一名外科医生实施了22例需要切开尿道板的阴茎阴囊型尿道下裂和阴囊型尿道下裂。其中12名患者接受了TPIF改良法手术，10名患者接受了2期手术。TPIF改良法是沿着阴茎体缝合岛状瓣中间边缘，以营养尿道板，然后卷成新尿道。2期手术法是先将活动皮肤移动到阴茎腹面，6-12个月后再完成尿道成形术。随访期间评估了患者阴茎的功能和外观。结果：TPIF术后平均随访时间24.5月，分期手术第一次手术后平均随访时间43.5月。TPIF组2名患者因术后并发症接受了尿瘘修复术或尿道口成形术。2期手术组7名患者术后接受了至少1次额外的修复手术，10名患者每名患者接受了平均1.6次额外修复。随访发现22名患者中19名患者阴茎外观较好。3名患者术后并发症未修复，其中2期手术组2名患者的并发症为隐蔽型阴茎和复发尿瘘，TPIF组1名患者的并发症为阴茎头分离。结论：与TPIF改良法比较，分期手术治疗重度尿道下裂需要医生积累更多的经验。TPIF改良法1期手术效果可靠，我们更愿意采用该方法。
尿道下裂二次手术
Soylet Y, Gundogdu G, Yesildag E, Emir H.
Eur J Pediatr Surg. ):188-92
目的：回顾性评估一名外科医生实施尿道下裂二次手术的经验。材料和方法：年间同一名外科医生实施了105例尿道下裂二次手术。按照采用的手术方法，患者分为3组。I组采用尿道板卷成尿道，Ⅱ组采用生殖器皮肤或粘膜修复尿道，Ⅲ组采用生殖器外的组织修复尿道。结果：患者手术时平均年龄6.5岁（1.5-23岁）。平均手术次数为2次（1-7次）。I组33名患者，Ⅱ组64名患者，Ⅲ组8名患者。接受二次手术原因包括新尿道缺损（71名患者）、多处或大的尿瘘（29名患者）、新尿道狭窄或尿道口狭窄（11名患者）。105名患者中31名患者有残留或继发腹侧纤维变性。I、II和III组的并发率发生率为15%、25%和0%。所有患者的总发生率为20%。结论：远端尿道下裂和近端尿道下裂术后都会发生严重并发症。近端尿道下裂二次手术时更容易获得用于修补的生殖器组织。我们的手术中颊粘膜尿道修复术未发生并发症，因为该方法仅用于特选的病例。如果尿道板还存在，并且足够宽，二次手术中尿道板卷成尿道的手术结果较好。如果尿道板不存在或较窄，应该采用尿道口基底翻转皮瓣或岛状皮瓣。虽然理论上岛皮瓣血管供应较好，但我们的病例中基底翻转皮瓣的手术结果更好。当尿道板不存在时，我们更愿意使用鞘膜，而不是阴茎皮肤。我们建议在阴茎干出现大的缺损时采用岛皮瓣技术。二次手术中采用生殖器组织修复尿道是很有益的。
尿道口前移、阴茎头成形改良术用于远端尿道下裂
Taneli C, Genc A, Gunsar C, Sencan A, Arslan OA, Daglar Z, Mir E.
Scand J Urol Nephrol. ):122-4
目的：尿道口前移、阴茎头成形术（MAGPI）用于远端尿道下裂的手术效果较好。自1981年以来，该技术不断得到改良。该技术的主要缺点是尿道口后移和尿道口狭窄。本文报道MAGPI改良术用于远端尿道下裂。材料和方法：10名远端尿道下裂患者采用MAGPI改良术治疗。我们的方法是在尿道口成形术中将纵形切口形成的条状阴茎头组织切除。通过切除这种组织，将尿道口埋入阴茎头变得容易。结果：1-3年随访后，所有手术患者阴茎的功能和外观都较满意。采用MAGPI改良术获得的患者阴茎外观要好于采用经典MAGPI术。结论：采用MAGPI改良术，在阴茎头放置尿道更深，而且可以得到椭圆形的（裂缝样的）宽得尿道口。尿道口的外观更让人满意。
颊粘膜移植物用于修复尿道下裂手术后尿瘘
Kiss A, Pirot L, Karsza L, Merksz M.
Urol Int. ):329-31; discussion 331
介绍：评价颊粘膜移植物用于修复尿道下裂手术后尿瘘的有效性。材料和方法：7名平均年龄4.8岁的男孩尿道下裂手术后发生尿瘘（&4 mm）， 4名患者为阴茎体尿瘘，2名患者为阴茎阴囊尿瘘，1名患者为阴茎头尿瘘。所有患者至少接受过两次不成功的尿瘘修复术，3名患者甚至接受过三次修复术。我们采用颊粘膜移植物修复尿瘘。结果：6名患者修复成功。在移除导尿管后，这些患者的尿线正常。阴茎头尿瘘未修复成功。结论：基于我们的经验，尿道下裂手术后发生尿瘘时，采用颊粘膜移植物修复是较好的治疗方法。
远端尿道下裂补救手术采用岛状皮瓣法与Mathieu法的比较
Emir L, Erol D, Kuyumcuoglu U, Germiyanoglu C.
Pediatr Surg Int. ):460-3.
我们回顾比较了Mathieu尿道成形术与岛皮瓣尿道成形术的手术结果，手术对象为远端尿道下裂手术失败的患者。接受Mathieu手术和岛皮瓣手术的患者分别有58名和24名。Mathieu组患者平均年龄为10.3±5.2岁（2-30岁），岛皮瓣组患者平均年龄为9±4.1岁（3-19岁）。Mathieu组患者接受手术的平均次数为1.41±0.65次，岛皮瓣组患者接受手术的平均次数为1.85±1.53次，两组没有统计学差异。Mathieu组24.1%患者（14名）术后发生尿瘘，岛皮瓣组25%患者（6名）术后发生尿瘘，两组没有统计学差异。岛皮瓣组1名患者发生阴茎皮肤开裂，另一名患者由于皮肤不够覆盖，只好将阴茎埋藏起来。Mathieu组1名患者发生阴茎头分裂，1名患者发生皮肤开裂，1名患者新尿道出现完全破裂。当选择合适的病人时，两组手术治疗远端尿道下裂手术失败患者的成功率相似。Mathieu手术失败后通常实施岛皮瓣手术进行修复，但是很少发生相反的事情。
尿道下裂手术后必须要实施预防性抗菌处理吗？
Meir DB, Livne PM.
Pt 2):2621-2
目的：我们比较了实施预防性抗菌处理时与不实施预防性抗菌处理时患者尿道下裂手术后并发症的发生率。材料和方法：16个月期间101名患者接受了尿道板切开尿道成形术，患者术后被置入导尿管。患者分为2组，1组52名患者术后第一天开始至导管拔除第二天接受了预防性抗菌药物先锋霉素IV，2组49名患者不接受药物。所有患者术前都接受了头孢尼西治疗。结果：患者年龄平均为2.3岁（11月-6.5岁）。两组患者不同尿道下裂类型比例相似。1组移除导尿管所需时间中位数为8.6天，2组为8.3天。1组11名患者出现菌尿，2组25名患者出现菌尿。1组菌尿患者和2组菌尿患者最常见的病原菌分别为绿脓杆菌和杆菌。1组和2组发生尿道皮肤瘘的患者数分别为3名和9名。1组和2组发生尿道口狭窄的患者数分别为1 名和4名。1组1名患者发生了尿道口后移。1组和2组发生复杂尿路感染的患者数为3名和12名。比较初次尿道下裂手术的患者与多次尿道下裂手术的患者，发生手术并发症的数目没有差异。结论：尿道下裂手术前与尿道下裂手术后推荐使用广谱抗菌药。预防性使用广谱抗菌药可能减少术后复杂性尿道感染的发生风险，也可能减少术后尿道口狭窄和尿瘘的发生率。
尿道下裂的流行病学和病因学
尿道下裂患者的转录激活因子3上调
Benchun Liu*, San Francisco, CA; Zhong Wang, Shanghai, C Guiting Lin, Koray Agras
AUA 2005 CONFERENCE Pediatric Urology 709
目的：尿道下裂患者的基因表达出现很多改变，但人们对这些改变的理解较少，尿道下裂的病因依然不明确。我们比较了尿道下裂患者与正常人的转录激活因子3（ATF3）表达。方法：我们收集了2-40个月大（7±6.4）的男孩阴茎皮肤组织，尿道下裂患者28名（15名轻度、7名中度、6名重度），对照组15名。样本采用免疫组化法（ABC法）和Dig标记的原位杂交技术进行评估。实验数据采用Fisher法进行分析。结果：所有尿道下裂患者都没有家族史。采用免疫组化法评估的43个样本中，24名尿道下裂患者样本和2名对照组样本的ATF3蛋白表达上升。采用Dig标记的原位杂交技术评估的28个样本中，15名尿道下裂患者样本和1名对照组样本的ATF3 mRNA的表达上调。采用两种方法评估的20个样本中，8个样本为双阳性，6个样本为双阴性。结论：大部分尿道下裂患者的ATF3蛋白和mRNA上调。该发现说明ATF3在尿道下裂的形成中起一定的作用。
1072名丹麦新生男孩尿道下裂患病率
Boisen K, Chellakooty M, Schmidt I, Kai C, Damgaard I, Suomi AM, Toppari J, Skakkebaek N, Main K.
J Clin Endocrinol Metab. ):4041-6
尿道下裂是一种最常见的男性先天畸形，有时是睾丸发育不全综合症的一部分。目的：调查丹麦人群尿道下裂患病率，评估尿道下裂与出生时人体测量数据和3个月大时生殖激素水平的关系。方法：采用前瞻性队列研究，随访时间为3年。1072名新生男孩参与了研究，其中74.4%完成了全部研究。主要的测量数据有尿道口的定位、人体测量数据、胎盘重量和生殖激素水平。结果：丹麦新生男孩尿道下裂的患病率高于同时进行调查的芬兰新生男孩的患病率（1.03% vs. 0.27%， P = 0.012）。三年后，因为生理性包茎患者包皮可以被翻转，人们发现了一些轻度尿道下裂患者，因此尿道下裂的真实患病率为4.64%。与正常男孩比较，尿道下裂患者的胎盘重量较低（567 g vs. 658 g，P = 0.023），胎盘重量相对于妊娠年龄的偏差也较小（-5.00% vs. -0.59%，P = 0.030），3个月大时血清FSH水平较高（1.48 IU/L vs. 1.15 IU/L，P = 0.007）。结论：本次前瞻性队列研究发现尿道下裂患病率较高，为4.6%。大约72%患者在包皮可以翻转后病情才明确。尿道下裂患者3个月大时血清FSH水平较高。我们确认尿道下裂与胎儿发育障碍有关，然而我们不能确认胎儿发育障碍是尿道下裂的病因或尿道下裂和胎儿发育障碍是同一个病因导致的。
内分泌干扰化学物质暴露与人体健康
Kurahashi N, Kasai S, Saijo Y, Sata F, Kishi R.
Nippon Eiseigaku Zasshi. ):15-22
尿道下裂和隐睾症是常见的先天异常。近来，很多国家包括日本都报道尿道下裂和隐睾症的患病率上升。男性性分化严格依赖正常雄激素水平，在胎儿时期经常暴露于影响雄激素内环境稳定的化学物质会导致尿道下裂或隐睾症，如某些化学物质具有雌激素作用或抗雄激素作用。然而，国际先天性畸形监视系统资讯中心（ICBDMS）研究、各个国家的医院研究和日本的大规模人群研究的结果是不同的。现在监测系统中存在一些问题如诊断标准的标准化、诊断时间的不同，我们希望能增进监测系统的作用。很多论文报道尿道下裂和隐睾症与母亲暴露于黄体酮、雌激素、已烯雌酚和杀虫剂有关，但是很少有论文采用生物样本以评估内分泌干扰化学物质的数量效应。将来，需要精心设计流行病学研究以用来解释内分泌干扰化学物质与生殖发育的关系。
华盛顿特区尿道下裂的发病趋势
Porter MP, Faizan MK, Grady RW, Mueller BA.
Pediatrics. ):e495-9.
目的：分析尿道下裂疾病的风险因素时，患儿母亲的因素很少被讨论。我们挑选和评估了可能的患儿母亲方面的风险因素，还分析了华盛顿特区尿道下裂每年发病率。方法：我们采用华盛顿特区年患者出生医院的数据和年患病率数据。所有患者（N=2155）按照国际疾病分类第九次修订标准进行鉴别。对照组按照出生年份分成5个组（N=10775）。婴儿出生证记录了母亲和婴儿的各方面的特征。我们采用Logistic回归计算风险比（ORs）和95%可信区间（CIs）。通过将每年全年尿道下裂患病数除以该年出生的男性婴儿数来计算年患病率。结果：随着产妇年龄增加，分娩的婴儿发病的风险增加了。年龄大于40岁的产妇相对于年龄小于20岁的产妇其婴儿患病风险比为1.7（95% CI=1.17-2.48）。非白人产妇的婴儿普遍风险较低。怀孕前患有糖尿病的产妇相对于未患糖尿病的产妇其婴儿患病风险比为2.18（95% CI=1.03-4.60）。但患有妊娠糖尿病的产妇其婴儿未被观察到该现象。2002年尿道下裂的患病率为1000名男性婴儿中发生5例，与1987年没有显著性差异。结论：产妇年龄较大、白色人种和孕前糖尿病与婴儿尿道下裂患病率增加有关。年间尿道下裂患病率未显著增加。
隐睾症、尿道下裂与雄激素受体基因GGN重复序列长度的关联
Aschim EL, Nordenskjold A, Giwercman A, Lundin KB, Ruhayel Y, Haugen TB, Grotmol T, Giwercman YL.
J Clin Endocrinol Metab. ):5105-9
雄激素受体（AR）的功能对于正常男性性分化是重要的，两种最常见的男性先天性畸形尿道下裂和隐睾症患者的AR基因的点突变并不罕见。因为多态性CAG和GGN片段能调整AR功能，因此我们调查了该多态性与先天性畸形的关系。51名尿道下裂患者、23名隐睾症患者和210名对照参与了研究。研究采用DNA直接测序法进行基因分型。尿道下裂患者分为龟头型、阴茎型和阴茎阴囊型。与对照组比较，隐睾症患者的GGN序列长度中位数较高（P=0.001）。与对照组或龟头型尿道下裂患者、阴茎阴囊型尿道下裂患者比较，阴茎型尿道下裂患者的GGN序列长度中位数较高。GGN长度≥24样本与GGN＝23样本的比率不同的研究组不同，对照组该比率为31%/54%，隐睾症患者组为65%/35%（P = 0.012，与对照组比较），阴茎型尿道下裂患者组为69%/31%（P = 0.035，与对照组比较），龟头型和阴茎阴囊型尿道下裂患者组为32%/55%（P = 0.056，与对照组比较）。实验组与对照组比较，CAG序列长度没有显著性差异。我们的发现说明AR基因的GGN序列长度与隐睾症和阴茎型尿道下裂患病风险相关。
氯雷他定与尿道下裂相关性的评价
Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004 Mar 19;53(10):219-21
尿道下裂是一种先天性缺陷，每美国1000名男性婴儿中出现近7例。患病的男孩的尿道开口位于阴茎下侧、阴囊或会阴。通常通过手术可以矫正。尿道下裂按照严重程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。2002年在瑞典的一项研究表明当孕妇服用氯雷他定（用于季节性变态反应的抗组胺药）时，婴儿尿道下裂的患病率是普通人群的两倍。但是，由于数据不充分，因此该研究无法判断尿道下裂发生的严重程度；而且，该研究也未能控制一些混杂因素（如尿道下裂家族史、母亲年龄）。2003年实施的前瞻性研究表明142名服用了氯雷他定的孕妇中5名孕妇的婴儿发生了先天性畸形，其患病率与普通人群相似，而且没有婴儿发生尿道下裂。为了进一步评价氯雷他定与尿道下裂的相关性，疾病控制与预防中心（CDC）分析了国家先天缺陷预防研究组（NBDPS）的数据。本报告概述了分析的结果，其结论是孕妇早期妊娠服用氯雷他定不会增加婴儿Ⅱ度和Ⅲ度尿道下裂的患病风险。
尿道下裂敏感性基因的基因连锁分析
Frisen L, Soderhall C, Tapper-Persson M, Luthman H, Kockum I, Nordenskjold A.
Pt 1):1460-3
目的：尿道下裂是一种常见的先天异常，每300个男孩就发生1例。尿道下裂的病因仍不清楚，但有证据说明该病是遗传因素和环境因素共同作用造成的。为了鉴定出与尿道下裂发病有关的染色体位点，我们进行了基因连锁分析。材料和方法：至少有2名尿道下裂患者的69个家庭参与了实验，研究采用微卫星标记进行基因分型和受累同胞对非参数分析法进行分析。其中58个家庭来自瑞典，11个家庭来自中东。结果：4个染色体部位与尿道下裂有基因连锁，分别是9q22（所有家庭）、2p11、10p15和10q21（瑞典家庭）。结论：该研究提供了尿道下裂发病的基因背景。
母亲服用已烯雌酚的男婴尿道下裂患病风险
Palmer JR, Wise LA, Robboy SJ, Titus-Ernstoff L, Noller KL, Herbst AL, Troisi R, Hoover RN.
Epidemiology. ):583-6.
背景：已烯雌酚是一种人工合成雌激素，1971年前广泛用于孕妇。已烯雌酚增加了服用该药的女性患乳腺癌的风险，也增加了服药女性的后代发生生殖系统异常的风险。荷兰研究者曾报道当女性服用已烯雌酚时，其后代尿道下裂的患病风险增加了20倍。我们分析了一个已烯雌酚暴露研究的数据。方法：1970年以来，通过邮寄调查问卷表随访服用已烯雌酚的美国女性人群。比较同样年龄的服用已烯雌酚的女性与不服用已烯雌酚的女性。1997年，问卷调查了这些女性人群的后代发生先天性畸形的情况。我们计算了母亲服用已烯雌酚的男婴相对于母亲不服用已烯雌酚的男婴尿道下裂患病风险比，计算时采用广义估计方程的分析方法，并对有多个儿子的母亲情况进行调整，而且控制了男婴出生时母亲的年龄因素。结果：研究数据包括了3916名服用已烯雌酚的女性和1746名不服用已烯雌酚的女性。已烯雌酚组发生了10例尿道下裂，对照组发生了3例。相对于对照组，已烯雌酚组生产的男婴发生尿道下裂的风险比为1.7（95% CI=0.4-6.8）。结论：我们的研究不支持母亲服用已烯雌酚的男婴尿道下裂的患病风险极度增加的结论。
尿道下裂的预后
颊粘膜移植用于尿道下裂修复后长期随访
Fichtner J, Filipas D, Fisch M, Hohenfellner R, Thuroff JW.
Pt 1):1970-2; discussion 1972
目的：经过至少5年的随访，我们观察了颊粘膜移植用于尿道下裂患者尿道重建的长期结果。材料和方法：我们回顾性评估了132名接受颊粘膜移植的尿道下裂患者，其中34名接受了挽救性治疗。49名患者的有效随访时间大于5年（平均6.2年），我们详细地分析了这些患者的并发症数据。结果：49名患者中12名患者发生了并发症，总体并发症的发生率为24%。9例并发症在手术后第一年发生（3例尿瘘、1例尿道狭窄、1例尿道口狭窄、2例移植物挛缩、2例口腔疤痕）。3例并发症在术后第二、第三年发生，2例为近端吻合口狭窄，1例为尿道口狭窄。结论：颊粘膜移植用于尿道下裂患者尿道重建的长期结果是稳定的，手术并发症主要发生在术后12个月内。
正常男性包皮和尿道下裂患者包皮的感觉神经纤维分布：与术后并发症的关系
Nazir Z, Masood R, Rehman R.
Pediatr Surg Int. ):623-7.
皮肤的感觉神经会通过神经末梢神经肽的释放影响伤口愈合。本研究的目的是调查正常男性包皮和尿道下裂患者包皮感觉神经纤维分布的区别。10名接受包皮环切术的患者和10名年龄相当的接受尿道下裂修复术的患者参与了调查。研究采用分别针对蛋白基因产物9.5抗体（PGP 9. 5）、降钙素基因相关肽（CGRP）和P物质的抗体，通过免疫组化法分析包皮的神经纤维分布情况。与正常人包皮比较，尿道下裂患者的包皮PGP 9.5和CGRP阳性的神经纤维分布偏低（p&0.05）。尿道下裂患者的包皮P物质阳性的神经纤维分布较正常人包皮高，但没有统计学意义（p=0.06，CI&95%）。因此正常人包皮与尿道下裂患者的包皮的神经纤维分布可能有差异。这种差异可能能部分解释术后水肿、伤口愈合迟缓和手术时止痛要求增加等情况，而伤口愈合迟缓可能导致尿道皮肤瘘。
影响尿道下裂手术结果的因素
Jan IA, Mirza F, Yaqoot, Ali M, Arian A, Saleem N, Ahmad, Kumar D.
J Pak Med Assoc. ):577-9
目的：评估影响尿道下裂手术结果的因素，手术在全国儿童健康研究所实施。方法：本研究回顾性检索和分析了所有接受尿道下裂手术的患者医学记录。有完整记录的患者医学记录为有效记录。大部分阴茎或远端尿道下裂患者都接受尿道板切开（TIP，Tubularised Incised Plate）尿道整形术。伴有重度痛性阴茎勃起的尿道下裂患者接受岛状包皮瓣尿道成形术（Duckett术式），手术分两期完成。伴有中度痛性阴茎勃起的尿道下裂患者接受阴茎皮瓣（Mustarde术式）尿道成形术。有些患者接受尿道口前移阴茎头成形术（MAGPI）和尿道口基底血管皮瓣尿道成形术（Mathieu术）。结果：104名患者接受了手术，但只有46名患者（平均年龄4岁）的医学记录为有效的。25名患者接受了TIP尿道成形术，5名患者接受了Duckett术式，2名患者接受了Mustarde术式，6名患者接受了MAGPI手术，5名患者接受了Mathieu术式，3名患者接受了Byers分期尿道成形术。全部患者的尿瘘发生率为26%。与其他未采用皮下组织瓣的患者比较，TIP尿道成形术的尿瘘发生率较低，为16%。Mathieu术式尿瘘的发生率为20%。岛状瓣尿道成形术用于治疗远端尿道下裂伴痛性阴茎勃起时并发症发生率最高，为60%。结论：TIP尿道成形术是治疗尿道下裂安全可靠的方法。可以通过采用皮下组织瓣覆盖、精细的外科技术、可吸收单丝缝线和防水敷料来提高手术结果。
横裁岛状包皮瓣尿道成形术和加盖岛状包皮瓣尿道成形术的长期结果
Patel RP, Shukla AR, Snyder HM 3rd.
Pt 2):1717-9; discussion 1719.
目的：二十年来，我们曾经采用不保留尿道板，横裁岛状包皮瓣形成管形尿道（IT）1期修复近端尿道下裂，也采用了保留尿道板的包皮岛状皮瓣尿道成形术（IO）。本文报道了这两种方法的长期随访结果。材料和方法：回顾性调查年间采用IT或IO术式的近端尿道下裂患者医学记录。研究者随机接触了一些接受长期随访的患者，这些患者接受身体检查、残留尿量测定等。并且，分析了患者术后并发症或是否需再次手术数据资料。结果：在这段时期内125名接受阴茎阴囊型或病情更严重的尿道下裂修复手术的患者中，73名患者的资料被调查。我们接触了49名至少随访了十年的患者，30名患者同意接受长期随访检查，其中接受IT术式的患者有14名男孩，而接受IO术式的患者有16名男孩，患者手术时年龄平均为16.8月（8-74月）。随访时间平均长达14.2年（144-253月）。随访期间，IT组2名患者（14.2%）发生尿瘘，需要再次修复手术；IO组未发生尿瘘。IT组和IO组分别有1名和2名患者发生远端狭窄。无尿道狭窄的IT组11名患者和IO组14名患者尿流量测定时平均最大尿流率分别为17.3和21.8 ml/s（p = 0.343）。结论：不象其他替代物尿道成形术，采用血运丰富的包皮岛状皮瓣手术患者术后尿道狭窄率不高。采用IT和IO术式后，患者生殖器外观和功能都恢复得较好。因IT术式的术后并发症发生率较高，我们将扩展IO术式的适应症，使更多的近端尿道下裂采用该术式。
缝合材料会影响尿道成形术后尿瘘和狭窄的发生率吗？
Cimador M, Castagnetti M, Milazzo M, Sergio M, De Grazia E.
Urol Int. ):320-4
介绍：本文讨论了缝合材料对尿道成形术后并发症的影响。理论上，吸收缓慢的缝线既可能加强新尿道缝合边缘的联结从而减少尿瘘的发生率，也可能由于缝线吸收时组织反应时间延长从而增加尿道狭窄的可能性。我们回顾性讨论了10多年来本所尿道成形手术中缝合材料对并发症的影响。材料和方法：336名患者接受了尿道修复手术。这些患者按照手术中使用的缝合材料分为两组。羟乙酸乳酸聚酯（Polyglactin）是一种多丝缝线，吸收时间较短，254名患者使用了该多丝缝线（A组）。聚二氧六环酮是一种单丝缝线，吸收时间较长，82名患者使用了该单丝缝线（B组）。我们评估了Ⅰ期手术的成功率和尿道狭窄、尿瘘的发生率。结果：82%的A组患者和83%的患者Ⅰ期手术成功（p = 0.97）。两组尿道狭窄和尿瘘的发生率没有显著性差异。结论：本研究说明缝线材料不会影响尿道成形术后并发症的发生率。合适的手术方法、精细的手术技巧、医生的经验看来是影响手术结果更重要的因素。
尿道下裂修复后并发症的处理
Snyder CL, Evangelidis A, Hansen G, St Peter SD, Ostlie DJ, Gatti JM, Gittes GK, Sharp RJ, Murphy JP.
Urology. ):782-5
目的：回顾总结处理尿道下裂并发症的经验，鉴别影响手术效果的因素。方法：我们回顾了113名患者因尿道下裂并发症再次接受手术的医学记录。其中40%的患者在我院接受首次尿道下裂修复手术。我们整理了可能影响手术效果的因素，包括缺损的严重程度、伴有的疾病、初次接受修复手术的年龄、并发症的类型和处理方法、修复的次数。结果：81%的患者为孤立尿道下裂，10%的患者伴有其他生殖泌尿异常。在外院接受手术的患者首次修复手术时年龄较大（7.3 vs. 4.2年，P = 0.027）。并发症包括尿瘘（73%），尿道狭窄（12%），修复失败（10%）和憩室（11%）。修复是否成功与尿道缺损的程度无关。接受第一次、第二次、第三次修复手术的成功率分别为77%、64%和67%，累积成功率为77%、92%和97%。修复是否成功与患者初次修复手术的年龄无关，与患者接受两次手术的时间间隔无关。具有尿道下裂修复手术并发症经验的医生手术结果较好。结论：尿道下裂修复术后并发症是常见的，并发症中尿瘘约占75%。修复手术的结果与尿道下裂的严重程度、患者手术时年龄、修复的次数、支架的使用无关。有经验的小儿泌尿外科医生修复手术的结果较好（P &0.001）。
口腔粘膜移植尿道成形术治疗尿道下裂后患者的性功能
Caleb P Nelson*, Baltimore, MD; David A Bloom, Robert Kinast, John T Wei, John M Park, Ann Arbor, MI
AUA 2005 CONFERENCE Pediatric Urology 812
目的：很少有文章报道尿道下裂患者接受手术治疗后长期性功能情况。我们评价了曾接受口腔粘膜移植尿道成形术（OMGU）治疗尿道下裂后患者的性功能情况。方法：回顾性调查了年间在我院接受口腔粘膜移植尿道成形术治疗尿道下裂的患者医学记录。我们挑选了现年龄大于18岁的男性，在获得患者同意后，向患者邮寄了国际勃起功能指数-15调查表（IIEF-15）、口腔和泌尿健康情况问卷。结果：16名成年患者中，我们挑选了14名，其中11名同意参与研究。该11名患者都因尿道下裂修复手术失败才接受口腔粘膜移植。口腔粘膜移植术后随访时间中位数为4.7年（1.4-10.5年）。患者接受口腔粘膜移植手术时年龄中位数为17.5岁（12.8-45.7岁），其中6名患者手术时年龄小于18岁。11名患者中10名患者常进行性生活。常进行性生活的患者的IIEF-15平均评分为64.6 ± 11.9，最高的评分为75。10名患者的勃起功能是很好的（勃起方面的评分平均为26.8 ± 6.1）。10名患者大部分时间都能体会到性欲高潮，虽然其中1名患者从不射精，2名患者很少射精。10名患者中6名患者报告性生活中度满意，4名患者报告非常满意。1名患者报告OMGU后阴茎感觉下降20%，另一名患者报告手术后射精更快。手术后未出现OMGU术后并发症，未有对阴茎外观不满意的患者。结论：口腔粘膜移植尿道成形术治疗尿道下裂后患者的长期性功能和性生活满意度都是很好的。
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