HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类药物)仍然是目前调节胆固醇的治疗基石,前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/Kexin 9型(PCSK9)抑制剂的出现或许会改变该领域的现状,特别是对他汀类药物没有完全反应的难以治疗的患者。
2015年7月,赛诺菲/再生元合作开发的Praluent(alirocumab,阿利西尤单抗)成为首个获得FDA批准的PCSK9抑制剂。目前获批适应症包括:单独或与其他降脂疗法组合使用作为饮食的辅助手段,用于治疗原发性高脂血症(包括杂合性家族性高胆固醇血症,HeFH)的成年人,以降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C);降低患有心血管疾病的成年人需住院治疗的心肌梗塞、卒中和不稳定型心绞痛的风险。
2015年8月,安进的Repatha(evolocumab,依洛尤单抗)获得FDA批准,获批适应症包括:在患有心血管疾病的成人中降低心脏病发作、卒中和某些类型的心脏手术(冠状动脉血运重建)的风险;单独使用降低胆固醇或配合饮食和其他降胆固醇药物(例如他汀类药物或依泽麦布)治疗原发性高脂血症的高血胆固醇水平,包括杂合子家族性高胆固醇血症(HeFH),以降低低密度脂蛋白(LDL);除了饮食和其他降低LDL的疗法以外,还需要进一步降低LDL-C的纯合子家族性高胆固醇血症(HoFH)患者。
发表在《新英格兰医学杂志》(NEJM)上的几项PCSK9研究表明,与他汀类药物联合使用时,两种药物evolocumab(Repatha)或alirocumab(Praluent)与单独使用他汀类药物相比可更显著降低胆固醇。一年后同时使用PCSK9抑制剂和他汀类药物的患者LDL水平比仅服用他汀类药物的患者低至少60%。较大规模研究还发现PCSK9抑制剂降低诸如心脏病发作、卒中或死亡等结局的能力,即使用PCSK9抑制剂可以显著降低心血管事件。这一研究结果进一步肯定了PCSK9抑制剂在临床应用的价值,并引发生物制药行业的巨大关注。
与目前已获批上市的PCSK9抑制剂都为单克隆抗体药物不同,The Medicines Company开发的Legvio(inclisiran)是一种小分子干扰核糖核酸(siRNA)。inclisiran每年只需皮下注射两次,而目前已上市的PCSK9单抗药物需要每两周或每月一次皮下注射给药。
2019年9月初,欧洲心脏病学会年会(ESC)上首次公布关键性Ⅲ期ORION-11对动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或ASCVD风险患者的研究结果。
2019年11月初的美国心脏协会年度科学会议(AHA)年会上,公布了ORION-10研究结果。主要终点方面,inclisiran在治疗第17个月经安慰剂调整的inclisiran组LDL-C水平降低58%;第3~18个月,经安慰剂调整的inclisiran组平均LDL-C水平降低56%。
与当前2款已经上市的PCSK9抗体药物相比,inclisiran在生产成本、给药次数及他汀药物无法控制血脂水平的患者更具优势。
由于新冠疫情,inclisiran的上市进程可能会受到影响。今年10月,EMA人用医药产品委员会(CHMP)发布一份积极审查意见,建议Leqvio(inclisiran)作为饮食控制的一种辅助手段,用于治疗原发性高胆固醇血症(杂合子家族性和非家族性)或混合型血脂异常成人患者。这无疑对inclisiran的上市前景将产生积极影响。
此外,已上市的Repatha和Praluent都可以通过患者培训后自我皮下注射给药,而Leqvio需要在医院使用。鉴于持续的Covid-19大流行,这可能会增加Leqvio患者的应用障碍。
PCSK抑制剂的研发并非一帆风顺。2016年11月,辉瑞因其研究性PCSK抑制剂bococizumab的6项Ⅲ期研究结果不如预期,不但与同类药物相比无疗效优势,而且还发生了更高水平的免疫原性和更高的注射部位反应率,在深度权衡降脂新药研发领域不断变化的市场格局后,该公司认为bococizumab不太可能为患者、医生及公司股东带来价值,因此终止了该项目。
竞争开始,诺华后来居上
PCSK9抑制剂很快将迎来三强争霸的局面。但是,监管机构的批准只是Leqvio第一个障碍。Repatha和Praluent上市后在市场上的表现令人失望,主要是因为最初推出时的价格太高,即使后来进行了价格调整,每年平均价格也在5400美元以上。
两款PCSK9抑制剂单抗在我国已进口上市,相较于目前集采后价格急剧下滑的他汀类药物,PCSK9抑制剂价格不菲。Repatha国内中标价为1298元/支(1ml:。
Vyvgart(efgartigimod)是Argenx公司研发的first-in-class疗法,用于治疗抗乙酰胆碱受体(AChR)抗体阳性的全身性重症肌无力患者。重症肌无力是一种慢性自身免疫性神经肌肉疾病,可导致骨骼肌虚弱,在活动期后恶化并在休息期后好转。在重症肌无力患者中,免疫系统会产生 AChR 抗体,干扰神经和肌肉之间的交流,导致虚弱。严重的虚弱发作会导致呼吸和吞咽问题,这可能会危及生命。此前,该药被FDA 授予快速通道和孤儿药称号。
Leqvio(inclisiran)是诺华首创且目前全球唯一一款上市的用于降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的小干扰RNA(siRNA)药物,该药在初始治疗后3个月使用第二针,之后每年两针即可持续有效降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL- C)。低密度脂蛋白胆固醇,又被称为“坏胆固醇”,是导致动脉粥样硬化的危险因素。而动脉粥样硬化斑块的意外破裂可引起动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD),如心梗或中风。目前,心血管疾病仍是全世界人类首要的死亡因素,其中,ASCVD约占所有心血管疾病死亡的85%以上。
诺华(Novartis)近日宣布,欧盟委员会(EC)已批准Leqvio(inclisiran),作为饮食控制的一种辅助手段,用于治疗成人原发性高胆固醇血症(杂合子家族性和非家族性)或混合型血脂异常,具体为:(1)Leqvio联合他汀类药物或他汀类药物和其他降脂疗法,用于治疗接受最大耐受剂量他汀类药物无法达到LDL-C治疗目标的患者;(2)Leqvio联合其他降脂疗法,用于治疗他汀类药物不耐受或他汀类药物禁忌症的患者。
Leqvio通过皮下注射给药,在第0、3个月各给药一次后,维持期每6个月给药一次,一年只需注射2次。与市面上的降胆固醇疗法相比,Leqvio有望显著提高长期依从性。
值得一提的是,随着此次批准,Leqvio成为了全球第一个也是唯一一个小干扰RNA(siRNA)降胆固醇(LDL-C)疗法。该药活性成分为inclisran,这是一种首创的siRNA,具有一种新的作用机制,通过RNA干扰(RNAi)作用,强效、持久地降低患有动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、伴有ASCVD风险当量、杂合子家族性高胆固醇血症(HeFH)患者的LDL-C水平。这些疾病是心脏病发作、中风的主要驱动因素,并可能最终导致患者死亡。
在欧洲,心血管疾病(CVD)每年夺去390万人的生命,尽管广泛使用他汀类药物,80%的高危患者达不到指南推荐的LDL-C目标。临床数据显示,在接受最大耐受剂量降脂疗法但LDL-C升高的患者中, Leqvio可有效且持续地降低LDL-C,且安全性与安慰剂相似。通过独特的一年2次给药方案,Leqvio可以无缝地融入患者的定期医疗访问,改善依从性,提高患者预后。
此次批准,基于ORION临床研究项目的结果,包括III期试验,涉及3600多例接受最大耐受剂量他汀类药物的患者,评估了inclisiran的安全性、有效性和耐受性。结果显示,在患有ASCVD、有ASCVD风险当量和/或HeFH的成人患者中,inclisiran在2剂初始剂量(0月和3月)之后一年2次皮下注射治疗能持久地、有效地降低LDL-C:与安慰剂相比,将LDL-C水平有效且持续降低高达52%(p<0.0001)。
此外,使用inclisiran治疗,LDL-C水平降低持续了17个月,其安全性和耐受性与安慰剂相似。额外的事后分析显示,接受inclisiran治疗的患者的显示出低差异性:88%的患者在研究期间的任何时间点均达到了指导建议的目标(观察值)。
inclisiran是siRNA类别中的第一种降胆固醇疗法,靶向前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9),这是人体调节LDL-C的关键机制。PCSK9蛋白可降低肝脏从血液中清除低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的能力,而LDL-C被公认为心血管疾病(CVD)的主要风险因素。PCSK9靶点提供了一种全新的治疗模式来对抗LDL-C,被视为他汀类(如立普妥)之后降脂领域取得的最大进步。
inclisiran是一种siRNA,利用人体RNA干扰的自然过程,与编码PCSK9蛋白的mRNA结合,通过RNA干扰作用降低mRNA水平、阻止肝脏产生PCSK9蛋白,从而增强肝脏从血液中清除LDL-C的能力,并实现降低LDL-C水平。
截至目前,已有2款靶向抑制PCSK9蛋白的单克隆抗体药物获批上市,分别为安进的Repatha和赛诺菲/再生元的Praluent。与单抗类PCSK9抑制剂药物不同,作为一款RNAi药物,inclisiran通过直接关闭肝脏中PCSK9蛋白的产生发挥作用。
尽管滞后于其他PCSK9抑制剂,但inclisiran维持期每年只需二次皮下给药的治疗便利性,使其在降胆固醇药物市场具有很好的市场渗透机会。
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